ETÜF çocuk hastanesine başvuran ateşli çocuklarda viral-bakteriyel enfeksiyon ayrımında akut faz reaktanlarının kullanımı

Amaç: Bu çalışma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Pediatri Polikliniği ve Çocuk Acil Servise ateş yakınması ile başvuran, yaşları 1 ay-18 yaş arasında değişen çocuklarda viral-bakteriyel enfeksiyon ayrımında akut faz reaktanlarının yararı, birbirlerine olan üstünlükleri, pratikte kullanılabilirliklerinin araştırılması amacıyla yapılmıştır. Gereç ve yöntem: Mart 2015-Şubat 2016 arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Pediatri Polikliniği ve Çocuk Acil Servis'e ateş yakınması ile başvuran, yaşları 1 ay-18 yaş arasında değişen 300 olgu çalışmaya alındı. Yenidoğan döneminde olan ve bilinen ateş yüksekliğine neden olan (FMF, PFAPA vb.) hastalığı olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Öykü ve fizik muayeneden oluşan bir olgu rapor formu doktor tarafından doldurularak; hastanın yaşına, aşılama durumuna ve genel durumuna bakılarak, hemogram, CRP, eritrosit sedimentasyon hızı, prokalsitonin her hastadan, tam idrar analizi, gaita direk bakısı, nazofaringeal viral sürüntü, akciğer grafisi, kan-idrar-gaita-BOS kültürleri ise hastanın kliniğine uygun olanlardan alındı. Yaş gruplarına göre viral/bakteriyel enfeksiyon görülme sıklığı, kan alınma zamanının akut faz reaktanları üzerine etkisi, sonuçta tespit edilen enfeksiyonun viral/bakteriyel olmasına göre akut faz reaktanlarının yanıtı değerlendirildi. Enfeksiyonun viral ya da bakteriyel olmasına göre akut faz reaktanlarının etkinliğinin değerlendirilmesi amacıyla ROC analizi yapıldı. Bulgular: Çalışmaya alınan olguların %54.7'si (n:164) erkek, %45.3'ü (n:136) kız olup yaş ortalaması 56.6 ± 48.0 ay idi. Erkek cinsiyette viral enfeksiyonların kız cinsiyette ise bakteriyel enfeksiyonlar daha sık bulundu. Olguların %38.3'ü (n:115) viral tonsillofarenjit, %16'sı (n:48) pnömoni, %11'i (n:33) bakteriyel tonsillofarenjit, %9'u (n:27) sinüzit, %8.7'si (n:26) idrar yolu enfeksiyonu (İYE), %3.7'si (n:11) akut otitis media (AOM), %3.3'ü (n:10) akut gastroenterit (AGE), %2'si (n:6) akut bronşiolit, %1.7'si (n:5) gizli bakteriyemi ve %6.3'ü (n:19) diğer olarak sınıflandı. Prodromal dönem varlığı viral enfeksiyon açısından anlamlı bulundu. Vücut sıcaklığı arttıkça bakteriyel olma olasılığının arttığı görüldü. Genel görünüm tek başına viral-bakteriyel enfeksiyon ayrımında istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Lökopeni viral enfeksiyonlarda, lökositoz ise bakteriyel enfeksiyonlarda daha çok görüldü. Bakteriyel enfeksiyonlarda nötrofili, viral enfeksiyonlarda ise nötropeni bulundu. Lökosit sayısı için 15.000/mm3 cut-off olarak seçildiğinde sensitivite %33, spesivite ise %88 saptandı. Nötrofil sayısı 10000/mm3'ün üzerindeki değerler cut-off seçildiğinde sensitivite %36, spesivite %90 olarak bulundu. CRP arttıkça bakteriyel enfeksiyon olasılığının arttığı görüldü. CRP'nin 12-24 saat arasında alındığında daha iyi bir belirteç olduğu saptandı. Cut-off değeri ise %61 sensitivite ve %91 spesifite ile 2.2 mg/dL'nin üzeri olarak belirlendi. Eritrosit sedimentasyon hızı artışı da CRP ile benzer şekilde istatistiksel olarak bakteriyel lehine saptandı. 72. saatten sonraki ölçümlerde daha değerli olduğu görüldü. Cut-off değeri %61 sensitivite ve %64 spesifite ile 19 mm/h üzeri olarak belirlendi. Prokalsitonin yüksek olan olguların bakteriyel olma olasılığı da istatistiksel olarak anlamlı değerlendirildi. 12-24. saat arasındaki ölçümlerde daha değerli olduğu görüldü. Cut-off değeri %62 sensitivite ve %61 spesifite ile 0.19 mcg/L olarak belirlendi. Alınan kan kültürlerinde %5.7 oranında üreme saptandı. Üreyen etkenler; Acinetobacter lwoffi, Streptococcus pneumonia, Koagulaz negatif streptokok ve Pseudomonas aeruginosa idi. İdrar kültürlerinde %26.1 oranında üreme saptandı. En sık etken %47 E.Coli olarak tespit edildi. Bir olgunun gaita kültüründe Campylobacter coli üremesi oldu. Olguların %1.6'sında BOS kültürü alındı ancak üreme saptanmadı. Olguların %1'inden transtrakeal aspirat (TTA) kültürü alındı ve hepsinde üreme oldu. Etkenler; pseudomonas aeruginosa, streptococcus pneumonia, staphilococcus aureus+haemophilus influenza non tip B olarak belirlendi. Toplam 25 olgudan (%8.3) nazal viral sürüntü alındı. Bunlardan 4'ü (%16) negatif saptanırken 21'i (%84) pozitif saptandı. En sık etken influenza A olarak tespit edildi. Antibiyotik kullanımına baktığımızda; viral enfeksiyon olduğu halde başvuru öncesinde antibiyotik başlanmış olan 50 olgu (%51) mevcuttu. Bakteriyel enfeksiyon olanlarda ise başvurudan önce antibiyotik kullanmamış olan 92 olgu (%65.7) bulundu. Tüm olguların arasında antibiyotik başlanmış olan 98 olgu (%32.6) saptandı. En sık kullanılan antibiyotiğin %29 oranında amoksisilin-klavulanat olduğu belirlendi. Sonuç: Bu çalışma ile çocuklarda enfeksiyöz nedenli ateşin çoğunlukla basit viral enfeksiyona bağlı olduğu vurgusu yinelendi. Vücut sıcaklığı ve prodromal dönem varlığının bakteriyel-viral ayrımında önemli öngördürücü parametreler olduğu gösterildi. Genel görünümün bakteriyel-viral ayrımında tek başına tahmin ettirici olmadığından hastanın yaşı ve aşılama durumuna göre laboratuar testlerinden faydalanılması gerektiği vurgulandı. Lökosit sayısının sensitivitesi oldukça düşükken, en iyi belirtecin özellikle ateşin 12-24. saatlerinde alınması durumunda CRP olduğu gösterildi. Geç dönemde başvuran olgularda ise eritrosit sedimentasyon hızının daha değerli bir gösterge olduğu ortaya kondu. Viral enfeksiyon olduğu halde başvuru öncesi antibiyotik başlanma oranının çok yüksek olduğu belirlendi. Klinisyenin öykü, fizik muayene ve gerekli gördüğünde laboratuar parametrelerini kullanarak tanı koymada bu veriler ışığında hareket etmesi ile, tetkik ve tedavi maliyetlerinin azaltılabileceği, bakteriyel enfeksiyonların atlanmayacağı ve viral enfeksiyonlara gereksiz antibiyotik başlanmayarak direnç ve yan etki gelişiminin önlenebileceği kanısına varılmıştır.