İş kazası nedenlerinin kök sebep analizi ile incelenmesi

Bu çalışmada meydana gelen iş kazalarının Kök Sebep Analizi Metodu ile incelenerek, delillerin toplanması, ilgili kişilerle görüşülmesi ve bilgilerin analizinin yapılarak sistematik hataların tespiti konusu incelenmiştir. Kök Sebep Analizi Metodu'nun, Bakü Tiflis Ceyhan Boru Hattı Türkiye kısmı işletmecisi olan Botaş International Limited şirketinin Erzurum'da bulunan pompa istasyonunda meydana gelen bir proses kazasına uygulanması sonucu bulunan kök sebepler irdelenmiş ve aynı veya benzer kazaların meydana gelmesini engellemek amacı ile şirket yönetimince alınması gereken aksiyonlara ışık tutmak amacı ile tavsiyeler hazırlanmıştır. Ülkemizde pek bilinmeyen ve doğal olarak kullanılmayan Kök Sebep Analizi metodu ile yapılan inceleme sonucunda, kazanın neden kritik faktör olarak UPS kart sisteminin devre dışı kalarak ve haberleşme sisteminde arıza oluşması olarak belirlenmiştir. Görünür sebep olarak sistemin yedekli olmadığı, yapılan HAZOP çalışmasında bu arızanın öngörülmediği ve ayrıca HAZOP çalışması hakkında işletme ekibinin bilgilendirilmediği sonucuna varılmıştır. Bu gibi tesislerin planlama, inşaat ve işletme faaliyetlerinin bir bütün olarak görülmesi gerekliliği vurgulanmış, her bir birim arasında veri akışının sağlanması gerekliliği belirtilmiştir. Kök Sebep Analizi tekniği, iş güvenliği alanında görev almak isteyen kişilerin eğitiminde kullanılarak, kazaların sebeplerinin tespitinde farklı bir bakış açısı ve teknik sağlanması amacı ile daha önce ülkemizde yapılmayan bu çalışma planlanmış ve yapılmıştır.