Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı

Basınç ülserlerine akıllı çözümler; akıllı ayak izi & akıllı çarşaf

Amaç; Günümüzde giderek artan sıklıkta karşılaştığımız, tedavisi hem hasta ve yakınları için hem de cerrahlar için meşakkatli olan, oluşturduğu fiziksel ve ruhsal morbiditelerin yanı sıra, ülke ekonomisine getirdiği ciddi tedavi maliyetleri nedeniyle basınç ülserleri tüm dünyada sık sık üzerinde araştırma yapılan, Dünya Sağlık Örgütü'nün sürekli gündeminde olan ve toplum sağlığı kapsamında değerlendirilen bir konudur. Basınç ülserlerinin çözümünde altın standart; basınç ülseri oluşumunu engellemektir. Çünkü bunca negatif yönlerinin yanında tek avantajı önlenebilir olmasıdır. Son yıllarda artan nano teknolojik gelişmeler ve robot teknolojileri bizlere bu teknolojileri kullanarak basınç ülserlerinin gelişmesini önleyebilmek adına bir ufuk açtı. Yazılımı, tasarımı ve yapımı tamamen yerli ve üniversitemize ait olan bu teknolojik ürünler ile, biz de basınç ülseri gelişimini önlemeyi veya var olan ülseri kısmen tedavi edebilmeyi hedefledik. Gereç,Yöntem; Mikro duyarlı basınç sensörleri; saniyenin yüzde birinde üzerlerine uygulanan kuvvet, basınç veya ağırlığı sıfıra yakın yanılma payı ile hesaplayabilen aygıtlardır. Bu sensörler ve bu sensörlerden bilgileri alıp kablosuz vericilerle bilgisayar ortamına aktaran bir anakart kullanarak, akıllı ayak izi ve akıllı çarşaf adını verdiğimiz ürünlerin prototiplerini ürettik. Ardından bu iki ürün için de bir arayüz yazılımı oluşturarak, bu yazılımların patentini aldık. Basınç duyarlı sensörler, son 5 yılda hızla gelişen robot teknolojilerinde kullanılan, dış dünya ile robot yazılımı arasında iletişimi sağlayan aygıtlardır. Üzerlerindeki polimer tabakaya uygulanan kuvvetle orantılı olarak dirençlerindeki azalma ölçülerek, sensörlerin üzerlerine uygulanan kuvvetler, basınçlar veya ağırlıklar hesaplanabilir. Kullandığımız sensörler ile 14.5 cm2 alan içerisindeki her cm2' ye uygulanan basınç, kuvvet veya ağırlık sıfıra yakın kayıp ve yanılma payı ile hesaplanabilir. Bu sensörler, açık kaynaklı kablosuz veri aktarımı yapabilen bir anakart ve patentleri alınan yazılımlarımızı kullanarak ürettiğimiz akıllı ayak izi ve akıllı çarşaf adını verdiğimiz bu ürünlerin etkinliklerini ölçmek amacıyla diyabete ve immobilizasyona sekonder olarak oluşan basınç ülserleri olan hastalar incelemeye alındılar. Akıllı çarşaf: Daha önce yapılan çalışmalarda, insan bedeninin değişik pozisyonlarda, farklı alanlarındaki ağırlık taşıyan bölgeler ve en fazla basınca maruz kalan, basınç ülseri gelişimine en yatkın alanlar tanımlanmıştır. Bu tanımlamalar ışığında tasarladığımız çarşafa, supine, prone ve yan yatış pozisyonunda basıya maruz kalan bölgeler ıskalanmayacak şekilde basınç duyarlı sensörler yerleştirilmiştir. Sensörler çarşaf kenarındaki bir anakarta bilgileri aktarmakta ve bu bilgiler de kablosuz olarak yazılımımızın yüklendiği bir bilgisayara aktarılmaktadır. Yazılım hastanın hangi pozisyonda yattığını algılamaktadır ve hastanın ağırlık taşıyan bölgelerindeki basıncı 500 ms de bir ölçüp, Newton/ cm2 cinsinden ekrana yansıtmaktadır. Basınç ülseri etyopatogenezdeki en önemli faktör, uzun süreli ve aşırı basınçtır. Kapiller basıncı (32mmhg) aşan ekstrinsik bir dış basınç, kapillerleri tıkar ve doku oksijenasyonu bozulur. 1974'te Dinsdale 'in hayvanlarda yaptığı basınç çalışmasında, 70 mm Hg 'nın 2 saat süreyle etki etmesinin kapillerleri oklüde ettiği ve geri dönüşümsüz doku hasarı yaptığını göstermiştir. 1965'te Lindan ve ark, hastanın pozisyonuna bağımlı olarak ağırlık taşıyan bölgelerdeki basınç farklılıklarını tanımlamışlardır. Buna göre supine pozisyonda sakrum, topuklar ve oksipital bölge ağırlık taşıyan kemik çıkıntılı alanlar olarak belirlenmiş olup, bu bölgelerin 40- 60 mm Hg basınca maruz kaldığı görülmüştür. Prone pozisyonda diz ve göğüs kafesi ağırlık taşıyan bölgelerdir, buralar 50 mm Hg basınca maruz kalmaktadır. Oturur pozisyonda iken ağırlık taşıyan bölgeler iskial bölgeler olmakla birlikte buralara uygulanan basınç 75 mm Hg olarak ölçülmüştür. Bunlardan daha yüksek basınçların uzun süreli uygulanmasının, dokuda iskemi ve ona bağlı olarak nekroz oluşturacağı savunulmuştur. Ayrıca yüksek basınç uygulanan bir alanda, basınç miktarı 7-8 dk kadar normal seviyeye düşürülürse o alanda doku canlılığı korunabilmektedir (157). Bu bilgiler ışığında tasarlanan yazılım ile, her bölge için kritik basınç seviyesi farklı olarak belirlenmiştir. Ölçülen basınçlar, kritik basıncın altında iken ekranda her bölge için ayrı bir sekmede 'Normal Basınç' yazmakta ve simülasyonda o bölgenin karşısındaki alan yeşil renkte görülmektedir. Kritik basınç üzerinde bir basınç ölçülüyorsa ekranda o bölge için 'Kritik Basınç' yazmakta ve simülasyonda aynı anda o bölgenin rengi kırmızıya dönmektedir. Yazılım kritik basınç uyarısı verdiği anda her bölge için farklı olarak tanımlanan geri sayım kronometresi ekranda belirmektedir ve geri sayım başlamaktadır. Herhangi bir nedenle, hasta hareket eder veya basınç o bölgede normal seviyeye dönerse kronometre durmaktadır. Eğer 8 dakika içerisinde tekrar kritik basınç uyarısı alırsa sistem kaldığı yerden geri sayıma devam etmektedir. 8 dakika içerisinde sistem kritik basınç uyarısı almazsa kronometre sıfırlanmaktadır. Şayet geri sayım biterse ve hastanın pozisyonu değiştirilmez ise simülasyondaki kırmızı alan siyah renge boyanmakta ve sistem alarm vermektedir. Akıllı ayak izi: Her iki ayak tabanlığı içerisine yerleştirilen toplamda 10 adet basınç duyarlı sensör ve bu sensörlerin bilgi aktarımı yaptığı bir anakarttan oluşmaktadır. Bu bilgiler kablosuz olarak bilgisayar yazılımında görülebilmektedir. Her ayak tabanı için 5 adet ağırlık taşıyan bölge bulunmaktadır. Bu bölgelere yerleştirilen sensörler yardımı ile hasta ayakta dururken veya yürürken bu bölgelerdeki basınç değerlerini ölçebilmeyi ve bunları haritalayabilmeyi amaçladık. Bu sayede sistemik hastalıklara sekonder polinöropati gelişen veya ayak anatomisi bozulan ve bu nedenle plantar bölgedeki basınç dengeleri ve dağılımları değişen hastaları basınç ülseri gelişmeden tespit ederek, koruyucu sağlık hizmeti yapılabileceğini ya da ülseri olan hastalardaki patolojik basınç dağılımlarını objektif kriterler ile ortaya koyarak, bu hastalara daha ideal tedavi planlanabileceğini düşündük. Sistem 2 adet ayak tabanlığı ve buna bağlı bir anakarttan oluşmaktadır. Hastanın her iki ayak başparmak, 1. metatars, 5. metatars, lateral ark ve topuk bölgelerindeki sensörler ile 500 ms de bir basınç değeri kaydedebilmekteyiz ve bunları simülasyon ile görebilmekteyiz. Ayakta polinöropati semptomu olmayan, diabeti olmayan, cerrahi geçirmemiş, ayak taban profili ve kemik yapısı normal, sağlıklı 200 insanda ayak tabanı basınç haritası ve normal değerler sayısal bazda hesaplandı ve yazılıma aktarıldı. Ardından diabetik ayak ülseri olan veya olmayan diabetik polinöropati semptomlarını taşıyan 40 hastanın, sinir ileti çalışması ile polinöropatik oldukları gösterildi. Hastalar makro-mikro vasküler diabet komplikasyonları açısından tarandı. Eşlik eden retinopati, nefropati, hipertansiyon, kalp hastalıkları, damarsal patolojiler testler ile gösterilip dokümente edildi. Ardından ayak plantar bölge basınç profilleri çıkartılıp, ortalama basınçtan anlamlı derecede farklı basınca sahip ayak bölgeleri gösterilip, basıncın yükseldiği bölgelerdeki basıncı azaltacak şekilde kişiye özel yaptırılan silikon tabanlık eşliğinde basınç dağılımları tekrar ölçülüp bu bilgiler dökümente edildi. Ayrıca, çalışmada basma yüzeyindeki basınç dağılımları bozulan hastaların basınç dağılımlarının ve profillerinin mevcut ayak ülserlerleri ile ne kadar paralel oldukları gözlemlenmiş oldu. Bulgular; Çalışmaya dahil edilen 40 hastanın 30'u erkek 10'u kadın idi. Hastaların hepsinin en az 15 yıldır var olan tip 2 diyabeti mevcuttu. Hastaların ortalama yaşı 67.2 idi. Hastaların 23'ü daha önce ayak ile ilgili cerrahi işlem geçirmişlerdi. Bunlardan 20'sinde çeşitli seviyelerde parmak ampütasyonları yapılmıştı. Daha önce cerrahi geçiren 23 hastanın 14'ünde ayak tabanında ülserler mevcut idi. Hastaların 20'sinde hafif şiddette, 12'sinde orta şiddette, 8'inde ağır şiddette polinöropati tespit edildi. Çalışmaya dahil edilen 40 hastanın 20'sinde 1 adet polinöropati temelli gelişen ülser mevcutken, 20'sinde herhangi bir ülser yoktu. Ülseri olmayan hastaların hiçbirinde 6 ay boyunca herhangi bir ülser oluşumu olmadı ve bu hastalardan 2 tanesinde 1. metatars başında var olan kallusun 6 ay sonunda kaybolduğu gözlemlendi. Ülseri olan 20 hastanın 10'unda ülser 1. metatars başında iken 4'ünde 5. metatars başında, 3'ünde başparmakta, 3'ünde topuk yerleşimli idi. Altı ay boyunca çalışmadan çıkarılan veya çıkmak isteyen hasta olmadı. Altıncı ay sonundaki ülser alanları hesaplanıp dökümente edildi. Altıncı ay sonunda ülseri olan 20 hastanın 19'unda ülser boyutlarında anlamlı olarak küçülme izlendi. Sonuç; Sonuç olarak; basınç ülserleri hastalarda ciddi fiziksel ve ruhsal morbiditeler yaratan, tedavisi zorlu ve maliyeti yüksek olan bir komplikasyondur. Basınç ülserlerine yaklaşımın altın kuralı ise; basınç ülseri oluşumunu engellemektir. Prototiplerini oluşturduğumuz bu ürünler ile basınç ülserlerinin oluşumunun engellenebileceğini, bu sayede hastaların yaşam kalitelerinin arttırılabileceğini, morbiditelerin önüne geçilebileceğini ve tedavi masraflarının azaltılmasıyla ülke ekonomisine katkıda bulunulabileceğini düşünmekteyiz.

Velofaringeal yetmezlikte nazal endoskopik ve videoskopik inceleme

ÖZET Velofaringeal yetmezlik sonucunda ortaya çıkan konuşma problemleri özellikle okul çağındaki çocukların sosyal ilişkilerini ve psikolojik durumlarını olumsuz yönde etkiler. Bu sebepten velofaringeal yetmezliğin derecesinin ve patolojik anatomisinin ortaya konulması tanı ve düzeltici ikincil girişimlere yönlenme açısından önemlidir. Bu çalışmamıza; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalına damak yarığı operasyonu takiben konuşma bozukluğu gelişen ve ilk muayenesinde velofaringeal yetmezlik düşünülen 10 olgu dahil edildi. Olgular 7-22 yaşları arasındaydı. Olgulara nazal endoskopı uygulandı ve görüntüler video kasete kayıt edildi. Olguların istirahat ve konuşma anında velofaringeal yetmezlik dereceleri, velum, lateral ve posterior faringeal duvarların hareketleri, kapanma paternleri, adenoid ve tonsil dokularının durumları not edildi. Olgularımızın 2 sinde hafif, 7 sinde orta, 1 inde ileri derecede velofaringeal yetmezlik mevcuttu. Yine önemli bir parametre olan velofaringeal kapanma paterni olarak olgularımızın 6 sinde koronal, 2 sinde sagittal, 1 inde sirküler, 1 inde Passavant ile birlikte sirküler kapanma paterni mevcuttu. Bu bilgilere göre velofaringeal bölgenin nazal endoskopi ile incelenmesi oldukça uygun bir yöntemdir ve olgulara yapılacak ikincil düzeltici girişimler için yol göstericidir.

Köpeklerde platisma Kas-Fasya flebi ile servikal özefagus sirküler defektlerinin onarımı

Servikal özefagus rekonstrüksiyonunda bugüne kadar; primer sütür (küçük boyutlu defektlerde), cilt flepleri, kas-deri flepleri, kas-fasya flepleri, fasya-deri flepleri, gastrointestinal sistem (GİS) transpozisyonu ve sentetik materyaller kullanõlmõştõr. Flep ile onarõm seçeneklerinde, donör alan deformitesinin yanõnda flebin doğal yapõsõna bağlõ fonsiyonel ve estetik komlikasyonlar da ortaya çõkmõştõr. Sentetik materyaller ile onarõm ise daha çok deneysel düzeyde kalmõş ve klinik uygulamada yaygõnlaşamamõştõr. Biz bu çalõşmamõzda flep ile onarõm seçeneklerinden kas-fasya flebini kullandõk. Flep seçeneği olarak da servikal özefagusa yakõn olmasõ, hem deneysel hem klinik olarak bu güne kadar çeşitli şekillerde ve boyutlarda güvenle kaldõrõlmõş olmasõ ve öngörülebilir donör alan deformitesinin minimum olmasõ nedeniyle platisma kas-fasya flebini kullandõk. Benzer çalõşmalarla kõyaslandõğõnda; elde ettiğimiz sonuçlar olan %10 mortalite ve % 60 morbidite ile, daha düşük bir mortalite ve morbidite oranõ elde ettik. Anastomoz hattõndaki fistül oranõmõz fazla olmasõna rağmen, klinik çalõşmalarda karşõlaşõlan striktür ve yutma güçlüğü gibi kalõcõ komplikasyonlarõn gelişmediğini gördük. Çalõşmamõzda ortaya çõkan yüksek fistül oranõnõn, bizim denek olarak kullandõğõmõz hayvan türü olan köpeğin özefagus yapõsõnõn insanõn özefagus yapõsõndan komplikasyon oranõnõ arttõracak yönde farklõ olmasõna bağlõ olduğunu düşünüyoruz. Sonuç olarak insanda servikal özefagusun sirküler onarõmõnda platisma kas- fasya flebinin platismanõn yapõsõ ve yerleşim yeri dikkate alõndõğõnda daha fonksiyonel ve morbiditesi ve donör alan deformitesi düşük bir onarõm seçeneği olabileceğini düşünüyoruz.

Sıçanlarda silikon implant etrafında kapsül oluşumuna otojen yağ dokudan elde edilen mezenkimal kök hücrelerin etkisinin araştırılması: Sıçan modelinde deneysel çalışma

Bu çalışmada, Otojen yağ dokudan elde edilen mezenkimal kök hücrelerin silikon etrafındaki kapsül oluşumuna etkisini araştırdık. Çalışmada 270-310 gr ağırlığında 16 adet Wistar Albino cinsi sıçan kullanıldı. Denekler deney ve kontrol grubu olmak üzere eşit sayıda iki gruba ayrıldı. Tüm grupların pektoral bölgesinde protez kadar poş açılarak cilt altına silikon implantlar yerleştirildi. Grup 1 için herhangi bir uygulama yapılmazken Grup II için 40 milyon/cc hücre bulunan süspansiyon silikonun olduğu poşa enjekte edildi. Tüm gruplardan ameliyattan 8 hafta sonra protezler çıkarıldı. Oluşan kapsül iki tabaka halinde çıkarılarak histopatolojik değerlendirmeye alındı.Morfometrik değerlendirme ile kapsül kalınlığı hacimsel ölçüldü, immunohistokimya yapılarak prokollajen?kollajen miktarına bakıldı ve Masson Trikrom boyama ile ışık mikroskopisi yapıldı. Grup I ile Grup II arasında morfometrik değerlendirmede kapsül kalınlığı açısından anlamlı farklılık görüldü (p?0,032). Grup II'de prokollogen-kollogen miktarı düşük bulundu. Işık Mikroskopisinde ise Grup II de neoanjiogenez yüksek olduğu saptandı.Bu çalışmada, 40 milyon/cc mezenkimal kök hücre kullanılarak silikon implant etrafında kapsül oluşumunu azalttığını ve silikon implantın yabancı cisim reaksiyonu oluşturmadığını saptadık.

Rinoplastide kolumellar strut greft ve septal ekstensiyon greft kullanımının burun projeksiyonuna olan etkisinin incelenmesi

Plastik Cerrahide sık uygulanan ameliyatlardan biri olan rinoplastide tipprojeksiyonunun ve rotasyonunun kontrolu önemli bir faktördür. Yara iyileşmesinin dinamikbir rol oynadığı rinoplastide projeksiyon ve rotasyon sorunları gelişebilir. Bu çalışmadaamacımız rinoplastide projeksiyon ve rotasyon kontrolu amacıyla kullanılan iki tekniğin geçve erken dönemlerindeki sonuçlarını incelemektir. Kolumellar strut greft kullanımı ve septalekstensiyon greft kullanmıyla ilgili literatürde çok sayıda yayın olmasına rağmen bu ikitekniğin karşılatırıldığı bir çalışmaya rastlanılmadı. Rinoplastide amaç kalıcı sonuçlar eldeetmek olduğundan çalışmamızın bu konuda literatüre katkısı olacağını düşünmekteyiz.GEREÇ ve YÖNTEMÇalışmamızda geriye dönük olarak 36 hastada ameliyat sonrası erken ve geç dönemdeprojeksiyon ve rotasyonun ne yönde değiştiğini araştırdık. Grup 1 açık teknikle yapılan vekolumellar strut - septokolumellar sütür uygulanan 18 hastadan oluşurken, grup 2 açıkteknikle yapılan ve septal ekstensiyon greft uygulanan 18 hastadan oluşturuldu. Hastalarınhepsi aynı cerrah (Dr. Erhan Eryılmaz) tarafından ameliyat edilmişti. Değerlendirmede burunprojeksiyonunun burun uzunluğuna oranına ve nazolabial açıya bakıldı. Değerlendirmeleryapılırken hastalara ait erken (4-8. aylar) ve geç (16-24. aylar) dönemde çekilmiş profilfotoğraflarından yararlanıldı. Fotoğraflar üzerinde burun projeksiyonunun burun uzunluğunaoranı ve nzaolabial açı değerlendirildi Ölçümler `'Rhinobase'' adlı software programı ileyapıldı. Elde elden veriler SPSS 17 programı yardımı ile analiz edildi.BULGULARHer iki gruba ait ameliyat öncesi yapılan ölçümlerde iki grup arasında anlamlı farksaptanmadı. Grup 2 (septal ekstensiyon greft kullanılan) olgulardaki geç dönem projeksiyonve rotasyon kaybının Grup 1'e(kolumellar strut greft kullanılan) göre anlamlı şekilde daha azolduğu saptandı.SONUÇBu sonuçlar doğrultusunda ameliyat sırasında elde edilen projeksiyon ve rotasyondeğerlerinin septal ekstensiyon greft kullanılan olgularda geç dönemde daha kalıcı olduğusaptandı.

Foliküler saç greftinin yaşayabilirliğine trombositten zengin plazmanın etkisi: Deneysel çalışma

Trombositten Zengin Plazma (TZP) son yıllarda tıbbın bir çok alanında kullanılmaktadır. Saçlı deriye uygulaması hakkında sınırlı sayıda literatür bulunmaktadır. Bu çalışmda TZP'nin saç ekiminde kullanımıyla ekim alanındaki vasküler yapı ile kıl şaftı sayısında oluşabilecek değişimin deneysel bir çalışma ile gösterilmesi amaçlanmıştır. Deneysel çalışma, 40 erkek sıçan üzerinde gerçekleştirilmiştir. Her bir sıçanın sol tarafı deney grubu olarak, sağ tarafı ise kontrol grubu olarak belirlenmiştir. Sıçanların her iki sırt bölgesinden eliptik 2x1 cm' lik cilt adaları eksize edilerek punch yardımı ile saç grefti elde edilmiş ve aynı bölgedeki poşlara yerleştirilmiştir. Sol tarafa cilt altına yerleştirilmiş olan greft üzerine inbred sıçanlardan elde edilen TZP enjekte edilmiş, sağ tarafa ise greft yerleştirilmesi dışında herhangi bir şey yapılmamıştır. 1. ayda 20 sıçan ve ikinci ayda 20 sıçan sakrifiye edilmiş ve histolojik açıdan immünohistokimyasal CD31 boyası ile vasküler yapılar ve direk bakı ile kıl şaftı sayısı değerlendirilmiştir. Histolojik incelemede, deney tarafında kontrol tarafında göre; 1. ve 2. ay damar sayısında belirgin artış saptanmıştır. Kıl şaftı sayısında her iki tarafta da 1. ay sonunda belirgin bir artış görülmezken, deney tarafında 2. ayda istatistiksel olarak belirgin artış olduğu görülmüştür. Damar sayısındaki artış TZP içerdiği IGF, VEGF ve EGF gibi büyüme faktörlerinin anjiogenez, bazal membran şekillenmesi ve endotel diferansiyasyonundaki etkileriyle ilişkilendirilirken, kıl şaftı sayısında 2. aydaki artış ise TZP yapısında bulunan PDGF'nin mezenkimal hücreler ve kök hücreler üzerine mitojen ve kemoatraktan etkisinin, revaskülarizasyon etkisine ek olarak gösterilmiş olmasıyla bağlantılı olduğu düşünülmektedir. Ayrıca TZP yapısında bulunan EGF, IGF, TGF-beta aynı zamanda folikül büyümesi üzerine de etkilidir. Bu verilerden yola çıkılarak saç ekimi ile birlikte TZP kullanımının, saç ekimi başarısını arttıracağı öngörülebilir.

Sekonder rinoplasti adaylarında ve yarık dudak burun deformitesinde burun ucu problemleri ve tedavide greftin önemi

ÖZET Sekonder rinoplasti adaylarında burun ucu deformiteleri ve yank dudak burnu deformitesinde deformitenin düzeltilmesi amacıyla seçilecek yöntemin; uygulanabilirliği, anatomik ve fonksiyonel bütünlüğü sağlaması, geç dönem sonuçlarının iyi olması, rekonstrüksiyonun başarısı açısından önemlidir. Bu çalışmanın amacı, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalında, 2000-2002 yıllan arasında kıkırdak greftleri kullanılarak tedavi edilen yarık dudak burun ucu deformiteli ve sekonder rinoplasti için başvuran burun ucu deformiteli 30 hastanın ameliyat sonuçlarının retrospektif değerlendirilmesidir. Amaç gereği; tüm hastalar 4 grupta toplanarak incelendi. Gruplar oluşturulurken, greftlerin hastalarda hangi amaç gereği kullanıldığı dikkate alındı. Tüm ve ayrı ayrı gruptaki hastalar; etyoloji, hasta profili, deformite lokalizasyonu, uygulanan greftin özelliği ve uygulanan ek cerrahi teknikler bağlamında sınıflandırıldı. Bu çalışmada; kıkırdak greftleri; 7'si yarık dudak burun ucu deformiteli, 8'i burun ucu deformiteli, 6 'sı burun ucu ve kolumellar deformiteli ve 9'u burun ucu ve nazal dorsum deformiteli hastada kullanıldı. Hiçbir hastada iyileşme problemi ve greft ekspozisyonu olmadı. Sonuçlar estetik olarak doğal, fonksiyonel olarak normale yakın bulundu. Tüm bu değerlendirmeler sonucunda; farklı yapı ve boyuttaki kıkırdak greftlerinin yarık dudak burun ucu ve sekonder rinoplastide burun ucu deformitelerinin düzeltilmesinde, estetik ve fonksiyonel bütünlüğün sağlanmasında mutlaka gerekli olduğu sonucuna varıldı. Anahtar Kelimeler: Burun, Kıkırdak grefti, Sekonder Rinoplasti, Yarık dudak VI

Baş boyun bölgesi cerrahisinde serbest fleplerin yeri, endikasyon alanları ve sonuçları

ÖZET Günümüzde, lokal fleplerle onarılamayan doku defeküerinin rekonstrüksiyonu, serbest fleplerle yapılmaktadır. Dokular, tek seanslı bir girişimle verici bölgeden alınıp, mikrovasküler cerrahi teknikler kullanılarak, alıcı bölgeye nakledilmektedirler. Arak, baş- boyun bölgesi defeküerinin onarımında da, serbest flepler sıklıkla kullanım alanı bulmak tadır. Bu çalışmamızda, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik ve Re- konstrüktif Cerrahi Kliniğinde; Nisan 1985 ile Nisan 1993 tarihleri arasında yatarak te davi gören, serbest flep uyguladığımız, 28 olguyu sunmaktayız. Serbest flepleri, beş ana gruba ayırarak; endikasyon alanlarım, avantajlarım, dezavantajlarım, klinik uygulama larım, verici alanların durumunu ve sonuçlarım değerlendirdik. Elde ettiğimiz bilgiler ışığında, fleplerin alıcı sahaya renk-doku ve kontur uyu munun iyi, donör alandaki fonksiyonel ve kozmetik sorunların ise minimal olduğunu sap tadık. Kanımızca serbest flepler, baş-boyun bölgesinin lokal fleplerle onanlamayacak de feküerinin rekonstrüksiyonunda, ilk seçenek olarak değerlendirilmesi gereken, ideal fleplerdir. 54

Tek taraflı dudak damak yarığında ikincil burun onarımı

İkincil yarık dudak burun def ormitesinin patogenez inde ve onarımında günümüzde halen belli bir görüş oluşturulamamıştır. Bu çalışmamızda Çukurova üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniğinde 1990-1994 yılları arasında yatarak tedavi gören, adölesan ve erişkin yaş grubundaki ikincil yarık dudak burun deformiteli 15 olguya Millard yöntemi ile onarım uygulanmıştır. Olgular deformite tipleri, yaş, cins, birincil dudak onarım yaşı ve yöntemi uygulanan ek cerrahi girişimler açısından incelenip, burun inferior düzleminden elde ettiğimiz ölçümlerle değerlendirilmiştir. Elde edilen sonuçlara göre; uygulanan cerrahi yöntem ve ek cerrahi yöntemler hasta grubunun çoğunda beklenen sonucu vermekle beraber, kemik ve yumuşak doku deformitesi çok fazla olan küçük bir hasta grubunda tatminkar sonucun sağlanamadığı görülmüştür. 49

Velofaringeal bölge kapanma paterninin yaş grupları ve cinsiyete göre dağılımının değerlendirilmesi

ÖZETVelofaringeal Kapanma Paterninin Yaş Gruplarına Ve Cinsiyete Göre DağılımınınDeğerlendirilmesiVelofaringeal bölge konuşma sırasında seslerin oluşumu için önemli bir bölgedir. Bubölgenin dört çeşit kapanma paterni mevcuttur. Bunlar koronal, sagittal, sirküler ve Passavantlasirküler kapanma paternidir.Velofaringeal kapanma kusuru olanlarda velofaringeal yetmezlik ortaya çıkmaktadır.Velofaringeal kapanma paternine göre tedavi planlaması değişmektedir.Konuşma sırasında damak ve velofaringeal bölgenin değerlendirilmesi amacı ile kullanılanyöntemlerden birisi de nazal endoskopidir. Nazal endoskopi rijit veya fleksibl endoskopla yapılanvelum, lateral duvarlar, posterior duvar ve farinksin diğer anatomik yapılarının incelendiği biryöntemdir. Günümüzde velofaringeal bölgenin değerlendirilmesinde en sık kullanılanyöntemlerdendir. Velofaringeal bölge kapanma paterninin sınıflandırılmasına, velofaringealyetmezlik değerlendirilmesine çok yardımcıdır.Çalışmamızda yaşa ve cinsiyete göre değişen velofaringeal anatomiyle beraber velofaringealkapanma paterninde bir değişiklik olup olmadığının araştırılmasını hedefledik.Velofaringeal problemi olmayan 240 kişi, yaş gruplarına ayrılarak nazal endoskopi ilevelofaringeal bölge kapanma paterni değerlendirildi. Yaş grupları arasında ve her iki cinsarasında farklılık olup olmadığına bakıldı. Velofaringeal kapanma paterninin yaş gruplarındafarklı olması durumunda velofaringeal yetmezliklerin tedavisinde bundan faydalanılmasıamaçlandı.Çalışmanın sonucunda; velofaringeal kapanma paterninde ilerleyen yaşa paralel olarak yaşgrupları arasında istatistiksel değerlere göre anlamlı bir değişim ve her iki cins arasındaistatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olmadığı görüldü.Anahtar Sözcükler: Kapanma paterni, nazal endoskopi, velofaringeal bölge, yaş grupları

Ortognatik cerrahi uygulanan hastaların retrospektif değerlendirilmesi, komplikasyonların ve iskeletsel relapsların analizi

TEŞEKKÜRBu tezin hazırlanmasındaki değerli katkılarından dolayı Prof. Dr. Sabri Acartürk'e,olgularını benimle paylaşan Prof. Dr. Cemil Dalay'a, arşivlerini kullanımıma açan DişHekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı öğretim üyelerinden Doç. Dr. Serdar Toroğluve çalışma arkadaşlarına, ihtisas sürem boyunca eğitimime katkıda bulunan Plastik,Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı'nın tüm sayın Öğretim Üyeleri ve birlikteçalışma fırsatı bulduğum mesai arkadaşlarıma, desteği ile her zaman yanımda olan eşimIşın Selin Seküçoğlu'na ve hayatımıza renk katan biricik oğlum Doruk zzet Seküçoğlu'nateşekkür ederim.IÇ NDEK LERTEŞEKKÜR IÇ NDEK LER IITABLO L STES IVŞEK L L STES VKISALTMA L STES VIIÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER VIIIABSTRACT-KEYWORDS X1. G R Ş 12. GENEL B LG LER 22.1. Tarihçe 22.1.1. Mandibuler Osteotomilerin Tarihçesi 22.1.2. Maksiller Osteotomilerin Tarihçesi 52.1.3. Fiksasyon Yöntemlerinin Tarihçesi 72.2. Anatomi 82.2.1. Mandibulanın Anatomisi 82.2.2. Maksillanın Anatomisi 92.3. Hastaların Ameliyat Öncesi Değerlendirilmeleri 122.4. Cerrahi Öncesi Ortodontik Tedavi 152.5. Ameliyat Teknikleri 172.5.1. Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomisi 172.5.2. ntraoral Vertikal Ramus Osteotomisi 192.5.3. Ters ?L? Osteotomisi 21II2.5.4. Le Fort I Osteotomisi 223. GEREÇ ve YÖNTEM 243.1. statistiksel Analiz 274. BULGULAR 295. TARTIŞMA 386. SONUÇ ve ÖNER LER 567. KAYNAKLAR 588. ÖZGEÇM Ş 65IIITABLO L STESTablo no: Sayfa no:Tablo 1. Cerrahi öncesi ortodontik tedavinin hedefleri 16Tablo 2. skeletsel sefalometrik nokta ve düzlemlerin tanımlanması 26Tablo 3. Sefalometrik nokta ve açıların cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası 36pozisyonel değişimlerinin karşılaştırılması ve cerrahi hareket miktarınınoperasyon sonrası hareketle korelasyonuTablo 4. Maksilla için ?A? noktası ve mandibula için ?Pg? noktasının, maksilla ve 37mandibulanın her yöndeki hareketleri için cerrahi ve cerrahiden 1 yıl sonrakideğişimleri ve relaps oranlarıTablo 5. Literatürde maksiller gömme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların ortalama 45cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relaps miktarıve oranlarıTablo 6. Literatürde maksiller ilerletme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların 46kullanılan greft materyalleri, ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve relaps oranlarıTablo 7. Literatürde maksiller aşağı çekme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların 48kullanılan greft materyalleri, ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan1 yıl sonraki ortalama relaps miktarı ve relaps oranlarıTablo 8. Literatürde mandibuler ilerletme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların 51ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relapsmiktarı ve relaps oranlarıTablo 9. Literatürde mandibuler geri çekme ve rijid fiksasyon uygulanan olguların 53ortalama cerrahi yer değiştirmeleri, operasyondan 1 yıl sonraki ortalama relapsmiktarı ve relaps oranlarıIVŞEK L L STESŞekil no: Sayfa no:Şekil 1. Hullihen'in mandibuler subapikal osteotomisi 2Şekil 2. (A) Blair'in ?body? osteotomisi, (B) Blair'in ramus osteotomisi, 3(C) Limberg'in oblik ramus osteotomisiŞekil 3. (A) Ters ?L? osteotomisi, (B) ?C? osteotomisi 4Şekil 4. Sagittal split ramus osteotomisinin modifikasyonları. (A) Obwegeser ve 5Trauner'in tekniği, (B) DalPont modifikasyonu, (C) Hunsuck modifikasyonuŞekil 5. Mandibula ve infratemporal fossanın vasküler anatomisi 8Şekil 6. Maksiller arterin pterigopalatin fossada verdiği dallar 10Şekil 7. Asendan palatin arter, asendan faringeal arter, desendan palatin arter ve 11nasopalatin arterlerin seyri ve büyük palatin arterin oluşumuŞekil 8. Asendan palatin arter, asendan faringeal arter ve küçük palatin arterin büyük 11palatin arterle anastomozlaşması. Ana damarlar bağlanmış. Oklar kan akımyönünü göstermekteŞekil 9. Vertikal düzlemde yüz üç eşit bölgeye ayrılarak değerlendirilir. Alt üçte birlik 12bölge de subnazal bölgeden stomiona üçte bir, stomiondan mentona üçte ikişeklinde oranlanırŞekil 10. (A) ?Angle? normal Sınıf I oklüzyonu. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı 13mandibuler birinci moların bukkal oluğunda. Normal derecede overjet ve ?overbite?mevcut. (B) Sınıf II maloklüzyon. Maksiller birinci moların bukkal çıkıntısı önedoğru genişlemiş. leri derecede maksiller overjet mevcut. (C) Bazı Sınıf IImaloklüzyonlarda overjet yerine ?overbite? ile karşılaşılabilir. (D) Sınıf IIImaloklüzyon. Mandibuler birinci moların bukkal oluğu maksiller birinci molarınbukkal çıkıntısından daha öndeŞekil 11. (A) ?Overbite?; alt ve üst insizivlerin vertikal düzlemde üst üste binmesi. ?Overjet?; 13horizontal düzlemde alt ve üst insizivlerin arasındaki mesafe, (B) ?Anterior openbite?Şekil 12. Oklüzal düzlem her iki pupilden geçen düzleme paralel olmalı 13Şekil 13. ?Angle? sınıf II oklüzyonu bulunan bir hastanın operasyon öncesi lateral 14sefalometrik (A) ve panoreks (B) grafileriŞekil 14. Model artikülatör ile çene hareketlerinin her üç düzlemdeki milimetrik 15değişimleri izlenebilmektedirŞekil 15. (A) Medial osteotomi hattı (B) Lateral osteotomi hattı 18VŞekil 16. Mandibuler geri çekme sonrası proksimal segment distalinden kemik rezeksiyonu 18Şekil 17. Lateral ramustaki vertikal kesi hattı (A) 5 mm'ye kadar olan geri çekmelerdeki 20standart osteotomi hattı (B) 5 mm'nin üzerindeki geri çekmelerdeki osteotomi hattıŞekil 18. Ters ?L? osteotomi. (A) Lateral görünümü, (B) Oblik görünümü, (C) Medial 21görünümü. Medial osteotomi, koronoid kırığına neden olmamak için forameneolabildiğince yakın tutulurŞekil 19. Le Fort I Osteotomi, (A) Osteotomi hattı, (B) Septum ve vomerin maksilladan 22ayrılması, (C) Pterigomaksiller bileşkenin ayrılmasıŞekil 20. Lateral sefalogramda kullanılan noktaların yerleşimi 27Şekil 21. Hastaların cinsiyet dağılımı 29Şekil 22. Hastaların oklüzyonlarının ?Angle? oklüzyon sınıflandırmasına göre dağılımı 29Şekil 23. Hastaların uygulanan cerahi müdaheleye göre dağılımı 30Şekil 24. Sınıf III oklüzyonu ve solda bukkal ?crossbite? bulunan hastanın operasyon 31öncesi görünümüŞekil 25. Aynı hastanın Le Fort I osteotomi ile 6 mm maksiller ilerletme sonrası erken 31dönem görünümüŞekil 26. Sınıf II oklüzyonu ve ?overjet? bulunan hastanın operasyon öncesi görünümü 32Şekil 27. Aynı hastanın BSSRO ile 5 mm mandibuler ilerletme sonrası görünümü 32Şekil 28. Sınıf III oklüzyonu ve ?anterior openbite? bulunan hastanın operasyon öncesi 33görünümüŞekil 29. Aynı hastanın çift çene cerrahisi ile mandibulanın 5 mm geri çekilmesi ve 33maksillanın 6 mm ilerletilmesi sonrası geç dönem görünümüŞekil 30. Le Fort I osteotomi sonrası oluşan kemik defektlerinin kapatılmasında 34kullanılan greft materyallerinin dağılımıŞekil 31. Ortognatik cerrahi uygulamaların stabiliteleri 44VIKISALTMA L STESTME: Temporomandibuler eklemBSSRO: Bilateral sagittal split ramus osteotomisiMMF: Maksillomandibuler fiksasyonVRO: ntraoral vertikal ramus osteotomisiAS: nferior alveoler sinirVIIÖZETOrtognatik Cerrahi Uygulanan Hastaların Retrospektif Değerlendirilmesi,Komplikasyonların ve skeletsel Relapsların AnaliziSagittal split ramus osteotomisi ve Le Fort I osteotomisi, maksillomandibulerdeformitelerin tedavisinde en sık tercih edilen iki yöntemdir. Son 30 yılda pek çok gelişmegöstermelerine rağmen günümüzde bu tekniklerin komplikasyonları, karşılaşılan relapsoranları ve bunları azaltmak amacı ile yapılan araştırmalar devam etmektedir.Bu çalışmada; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve EstetikCerrahi Anabilim Dalı'nda 01.10.2001-01.10.2005 tarihleri arasında gelişimselmaloklüzyon nedeni ile ortognatik cerrahi uygulanmış olan 29 hasta; yaş, cinsiyet,oklüzyon tipi, operasyon öncesi ortodontik tedavi süresi, uygulanan operasyon yöntemi,kullanılan greft materyali, operasyon sonrası oluşan komplikasyonlar, inferior alveoler sinirhasarı, hastanede yatış süresi ve operasyon sonrası iskeletsel relaps yönünden retrospektifolarak incelendi.Hastaların lateral sefalogramları üzerinde maksilla ve mandibulanın horizontal vevertikal düzlemdeki hareketlerinin sefalometrik analizi yapıldı. Cerrahi sonrası bir yıllıkdönem sonunda tespit edilen relaps miktarları ve cerrahi hareketin boyutları ile relapsarasında bir ilişki olup olmadığı istatistiksel olarak değerlendirildi. Operasyon sonrasıortaya çıkan komplikasyonlar ve tespit ettiğimiz relaps oranları literatür verileri ilekarşılaştırıldı.Yapılan değerlendirmeler sonucunda, ortognatik cerrahi uygulamalarının basitkomplikasyonlarının ve relapsların literatür verilerine benzer oranlarda ortaya çıktığı,majör komplikasyonları ile ise karşılaşılmadığı tespit edildi. Stabilitesi en yüksek uygulamaolarak maksillanın yukarı gömülmesi (%9 relaps), stabilitesi en düşük uygulama olarak isemandibulanın ileri çekilmesi (%35 relaps) tespit edildi. Cerrahi hareketin boyutlarınınrelaps üzerine herhangi bir etkisi olmadığı görüldü.Sonuç olarak, sagittal split ramus osteotomisi ve Le Fort I osteotomisi, tecrübelicerrahların ellerinde son derece güvenli uygulamalar olarak kullanılabilirler. Her ikiVIIIcerrahi teknikte de osteotomi hattının titanyum plak-vida ile fiksasyonu altın standartolmasına rağmen bu uygulamaların tümünde değişik oranlarda relaps kaçınılmazolmaktadır. Relaps miktarını azaltmak amacıyla yapılabilecek en uygun yaklaşımın rijidfiksasyon ve maksillomandibuler fiksasyon birlikte uygulanması ve gerekli koşullarda greftkullanılması olduğunu düşünmekteyiz.Anahtar Sözcükler: Maloklüzyon, sagittal split ramus osteotomisi, Le Fort Iosteotomi, relapsIX

Cilt kanserlerinde sentinel nod diseksiyonunun tedavideki rolü

TEŞEKKÜRBu tezin hazırlanmasındaki değerli katkılarından dolayı Prof. Dr. ÖnderKıvanç'a, eğitimimin tamamlanmasında büyük katkısı olan Prof. Dr. Metin Yavuz veYard. Doç. Dr. Erol Kesiktaş'a, kendilerinden eğitimim sırasında her türlü desteğigördüğüm diğer kıymetli hocalarıma, bana Plastik ve Rekonstrüktif cerrahı olmayolunda her zaman rehberlik yapan sevgili ağabeyim Doç. Dr. Ömer Refik Özerdem'eteşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım.Aynı bölümde birlikte çalışmaktan gurur duyduğum, yoğun çalışma ortamındakader birliği yaptığım tüm asistan arkadaşlarıma en içten teşekkürlerimi iletirim.Asistanlığımın ilk günlerinden itibaren bana olan desteğini hep hissettiğim, banabugüne kadar en iyi eğitim şartlarını sunan sevgili babam Necdet Özerdem'e, annemGünay Özerdem'e, hayatımın baharı olan en büyük varlığım biricik kızım DoğaÖzerdem'e ve çok sevdiğim, birlikte olmaktan hep mutluluk duyduğum eşim nciferÖzerdem'e çok teşekkür ederim.Dr. Gökhan ÖzerdemIÇ NDEK LERTEŞEKKÜR IÇ NDEK LER IITABLO L STES IVŞEK L L STES VKISALTMA L STES VIÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER VIISUMMARY-KEYWORDS VIII1. G R Ş 12. GENEL B LG LER 22.1. Derinin Anatomisi ve Fizyolojizi 22.2. Derinin Malign Tümörleri 42.2.1. Bazal Hücreli Karsinom 62.2.2. Skuamöz Hücreli Karsinom 72.2.2.1. Sıklık ve Dağılım 82.2.2.2. Histopatoloji 92.2.2.3. Histolojik alt tipler 102.2.2.4. Klinik 112.2.2.5. Prognoz 112.2.2.6. Tedavi 122.2.3. Malign Melanom 132.2.3.1. Malign Melanom Tipleri 152.2.3.1.1. nsitu Melanomlar 152.2.3.1.2. nvazif Melanomlar 162.2.3.2. Histopatoloji 192.2.3.3. Tanı 21II2.2.3.4. Prognoz 222.2.3.5. Tedavi 292.2.3.6. Takip 302.2.4. Lenfatik Sistem 302.2.5. Lenfosintigrafi 332.2.6. Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi 343. GEREÇ VE YÖNTEM 374. BULGULAR 455. TARTIŞMA 516. SONUÇ 677. KAYNAKLAR 698. ÖZGEÇM Ş 75IIITABLO L STESTablo no: Sayfa no:Tablo 1. Deri kanserlerinde etyolojik faktörler 5Tablo 2. Clark evrelendirmesi 21Tablo 3. 1997 AJCC (American Joint Committee on Cancer) evreleme sistemi 25Tablo 4. Revize edilmiş AJCC (American Joint Committee on Cancer) evreleme sistemi 27Tablo 5. Malign Melanomda klinik evreleme 28Tablo 6. Malign melanomda, zamanımızda kabul edilen eksizyon sınırları 55IVŞEK L L STESŞekil no: Sayfa no:Şekil 1. Yüzeyel yayılan melanoma 17Şekil 2. Nodüler melanoma 18Şekil 3. Melanomalı hastalarda erkek ve kadın hasta dağılımı 38Şekil 4. Skuamöz hücreli karsinomalı hastalarda kadın ve erkek hastaların dağılımı 38Şekil 5. Sentinel lenf nodu biyopsisi yapılan hastaların yıllara göre dağılımı 39Şekil 6. Skar etrafına radyoaktif maddenin enjeksiyonu 40Şekil 7. Vücutta lezyon veya skar lokalizasyonuna göre yapılan enjeksiyon noktaları 40Şekil 8. Cerraha kılavuzluk etmesi amacıyla, yüksek radyoaktivitenin olduğu yerlerde 42cilt üzerine koyulan işaretler.Şekil 9. Hastanemizde kullanılan gama prob cihazı 43Şekil 10. Çıkartılan lenf nodunun vücut dışında tekrar gama prob ile sayımının alınması 43Şekil 11. Melanomalı hastaların lezyon lokalizasyonuna göre dağılımı 47Şekil 12. Kadın melanomalı hastaların lezyon lokalizasyonuna göre dağılımı 48Şekil 13. Erkek melanomalı hastaların lezyon lokalizasyonuna göre dağılımı 48Şekil 14. Hastaların Breslow kalınlığına göre dağılımı 49Şekil 15 Melanomlu hastaların lezyon tipine göre dağılımı. 49Şekil 16. Skuamöz hücreli karsinomlu hastaların lezyon lokalizasyonuna göre dağılımı 50VKISALTMA L STESSLN: Sentinel lenf noduUV-B: Ultraviyole B bandDNA: Deoksiribonükleik asitBHK: Bazal hücreli karsinomAJCC: American Joint Committee on CancerTNM: Tümör-Nod-MetastazVIÖZETCilt Kanserlerinde Sentinel Nod Diseksiyonunun Tedavideki RolüSentinel lenf nodu, belli bir vücut alanındaki lenf akımını toplayan lenfzincirindeki ilk lenf düğümü şeklinde tariflenir. Sentinel lenf nodu konusunungeliştirilmesi ve lenf nodu biyopsisinin hastalığın prognozunu saptayıcı etkisi birincilderi kanserlerinin cerrahi tedavisinin planlamasında bir çığır açmıştır.Lenfatik haritalama ve lenf nodu biyopsisi bölgesel nodal mikrometastazlarısaptamamızı sağlar. Bu metod, lenf diseksiyonu ve muhtemel adjuvan tedaviye ihtiyacıolacak sentinel lenf tutulumlu hastalar ile daha ileri tedavilerin morbiditesindenkorunabilecek, sentinel nod tutulumu olmayan hastaları birbirinden ayırmamızayardımcı olur.Bu retrospektif çalışmadaki amacımız, bu yöntemi uygulamanın kliniğimizdekibirincil deri kanserli hastaların tedavi planlamasına etkisini saptamaktı.Çalışmamızda Ocak 2004- Mart 2007 tarihleri arasında kliniğimizde deri kanserinedeniyle tedavi olan 71 hastanın (50 melanoma %70.4, 21 skuamoz hücreli karsinoma%29.6) retrospektif analizi yapıldı. Bu olgularda uygulanacak tedavi şeklilenfosintigrafi ve gama prob ile yeri saptanan sentinel lenf nodunun histolojik analizisonrasında karar verildi. Hastalar yaş, cinsiyet, lezyonun yerleşimi, lezyonun histolojiktiplendirme ile seviyesi ve lenf tutulumuna göre sınıflandırıldı. Yaşta azalmanın, erkekcinsiyetin, baş ve boyun yerleşimli, derin ve ülsere lezyonların lenf nodunda metastazgörülme olasılığını arttırdığı saptandı. Lenf nodu diseksiyonu, bölgesel lenf nodumetastazı saptanan 22 (%31) olguda yapıldı. Kalan %69 olguda sadece lenf biyopsisi ileyetinildi, diğer bir deyişle bu olgular prognozlarına etki etmeyecek olan daha ileri tedavişekillerinden ve bunların morbiditelerinden korunmuş oldu.Sonuç olarak, nöbetçi lenf düğümü biyopsisi deri kanserli hastalarda prognozhakkında önemli bilgiler veren ve morbiditeye neden olan daha ileri tedavi şekilleriningerekliliğini saptamamızı sağlayan minimal invazif bir metoddur.Anahtar Sözcükler: Deri kanserleri, sentinel lenf nodu biyopsisi,lenfosintigrafi, gama probVII

Hayvansal kaynaklı greft materyalinin (Bioteck®S.R.L. Osteoplant®-Flex System) ortognatik cerrahinin stabilitesi üzerine etkisi

Ortognatik cerrahinin amacı; yüzün iskelet ve diş yapısındaki bozuklukları düzeltmektir. Le Fort I osteotomi dentofasiyal deformiteleri düzeltmek için kullanılan en yaygın maksiller girişimdir. Başarılı bir ortognatik cerrahi için normal çene fonksiyonun ve optimal yüz estetiğinin sağlanması ve uzun dönemli stabilite zorunludur.Kemik greftinin orta yüz osteotomilerinden sonra stabiliteyi düzelttiği biliniyor. Otolog kemik greftinin donör alan morbiditesi ve postoperatif kemik greftinin resorbsiyonu gibi belirgin dezavantajları vardır. Postoperatif greft resorbsiyonu kemik yapının stabilitesinin bozulmasına yol açabilir.Bu çalışmada Le Fort I osteotomi sonrası maksiller uzatma ve\veya ilerletme ile birlikte hayvansal kökenli kemik greft materyali kullanımının uzun dönemli stabilitesi retrospektif olarak araştırıldı. Maksiller yetersizliğe sahip 17 hastanın radyografileri incelendi. Cerrahi öncesi, cerrahi sonrası ve cerrahiden bir yıl sonraki sefalogramlar değerlendirildi. Bir yıl sonraki relaps büyüklüğü ve oranı belirlendi. Relaps oranları literatür ile karşılaştırıldı.Yapılan değerlendirmeler sonucunda, en stabil hareketin maksiller gömme olduğu (% 5,1 relaps) ve maksiller ilerletme ve aşağı alma sonrasında da relapsın düşük olduğu (% 7 ve % 8,7 relaps) tespit edildi. Minör komplikasyonlarla karşılaştık.Sonuç olarak, Le Fort I osteotomi dentofasiyal deformitelerin düzeltilmesinde sıkça kullanılmaktadır. Rijid internal fiksasyonla birlikte kemik greftinin kombinasyonu Le Fort I osteotomi sonrası maksiller aşağı ve/veya öne alma uygulamasının stabilitesini düzeltebilir. Ancak otolog kemik grefti kullanımının bazı dezavantajları mevcuttur. Rijid internal fiksasyon ile birlikte hayvansal kaynaklı kemik greft materyali kullanıldığında maksiller aşağı ve/veya öne alma uygulaması stabil ve öngörülebilir bir işlemdir.Anahtar Sözcükler: Le Fort I osteotomi, maksiller stabilite, hayvansal kaynaklı kemik greft materyali

Ileri derece travmatik nazal deformasyonlu olgularda uygulanan osteotomili ve osteotomisiz açık septorinoplasti operasyonlarının karşılaştırılması

AmaçBu çalışmanın amacı, ileri derecede travmatik nazal deformasyonlu hastalarda, solunum fonksiyonlarını arttırmak ve deformasyonu düzeltmek amaçlı uygulanan osteotomili ve osteotomisiz açık septorinoplasti yöntemlerinin, fonksiyonel sonuçlarının karşılaştırılmasıdırGereç ve YöntemProspektif ve klinik olarak planlanan bu çalışmada, 2007-2009 yılları arasında ileri derece travmatik nazal deformasyon şikayetiyle başvuran 26 hasta incelendi. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası fizik muayeneleri, fotoğraf kayıtları, periorbital ödem ve ekimoz bulguları ve solunum değişimleri kaydedildi. Ayrıca bazı hastalara intranazal yapıların daha ayrıntılı değerlendirilmesi amacıyla endoskopik görüntülemeler yapıldı. Fotoğraflardan ve endoskopik görüntülerden, nazal dorsum genişliği ve nazal pasaj değerlendirildi. Hastalarda belirgin nazal dorsum düzensizliği, septum deviasyonu ve solunum zorluğu olduğu tespit edildi. 13 hastaya (% 50) osteotomili, 13 hastaya (% 50) osteotomisiz açık septorinoplasti uygulandı. Hastalar postoperatif 1, 3, 6 ve 12 aylık dönemlerde sonuçların değerlendirilmesi amacıyla kontrollere alındı. Takipler sonucu elde edilen veriler literatür ile karşılaştırıldıBulgularİleri derece travmatik nazal deformasyonlu 26 hastanın 13'üne uygulanan osteotomili ve 13'üne uygulanan osteotomisiz açık septorinoplasti operasyonları sonrası fonksiyonel olarak iyileşme saptandı. Aynı yöntemle yapılan osteotomisiz septorinoplasti ameliyatlarının operasyon sonrası sonuçları, osteotomili septorinoplasti operasyonları ile karşılaştırıldığında, osteotomisiz grupta solunum şikayetlerindeki düzelmenin daha fazla olduğu, nazal pasajda daralmaya neden olmadığı, postoperatif dönemde görülen ödem ve ekimozun daha az olduğu görüldüSonuçAçık septorinoplasti operasyonu, klasik olarak osteotomi uygulanarak yapılsa da osteotomi uygulanmadan yapılan operasyonların, nazal pasajda daralmaya neden olmadığı, postoperatif ödem ve ekimozun osteotomili gruba göre daha az olduğu görülmüş olup, preoperatif dönemde detaylı ön çalışma ile seçilmiş hastalarda yararlı bir prosedür olduğu görülmüştürAnahtar Sözcükler: Osteotomi, açık septorinoplasti, nazal obstrüksiyon

Ortognatik cerrahide geç dönem hasta memnuniyetinin değerlendirilmesi

Ortognatik Cerrahide Geç Dönem Hasta Memnuniyetinin DeğerlendirilmesiOrtognatik cerrahi, maksilla ve mandibulanın diş içeren bölümlerindeki bozukluklarının cerrahi olarak düzeltilmesidir. Bu gruptaki hastalar tek başına ortodontik yöntemler ile ideal olarak tedavi edilemeyen hastalardır. Ortognatik cerrahinin amacı dişsel dizilimin düzeltilmesinin yanında ideal bir yüz estetiğini sağlamaktır. Dentofasiyal deformitelerin düzeltilmesinde Lefort 1 osteotomisi ve sagital split ramus osteotomisi en sık kullanılan yöntemlerdir. Ortognatik cerrahi ile uğraşan kliniklerde o kadar iyi ve güvenilir kayıtlar olmasına rağmen hasta memnuniyeti konusunda literatürde çok az sayıda bilgi mevcuttur. Klinisyenler cerrahinin başarısını değerlendirirken genellikle postoperatif oklüzyonu ve sefalometrik ölçümleri dikkate alırlar. Oysa ki hastalar için estetik görünüm en az oklüzyonun başarısı kadar önemlidir.Bu çalışmada Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalında 2003-2011 yılları arasında gelişimsel maloklüzyon nedeniyle ortognatik cerrahi uygulanan 80 hasta incelendi. Bu hastaların tamamıyla yüz yüze ya da telefonla görüşülerek cerrahi öncesi ve sonrası estetik olarak yüz görünümü, özgüven değişikliği, çiğneme fonksiyonu, inferior alveol sinir hasarına bağlı hipoestezi, çene ekleminde ağrı ve konuşmanın değerlendirilmesi gibi hasta memnuniyetini yansıtan 14 adet soru anket şeklinde soruldu. Hastaların %22,5'i sadece estetik düzelme olduğunu, %8,8'i sadece çiğnemenin düzeldiğini, %62,5'i her ikisinin de düzeldiğini belirtmiştir. Toplamda hastaların %70'i (n=56) özgüven artışı olduğunu, %33,8'i (n=27) de yüzünde uyuşukluk olduğunu söylemiştir. Operasyondan önce hastaların %17,5'inde çene ekleminde ağrı mevcutken operasyon sonrasında bu oran %26,3 olmuştur. Cerrahi sonrasında çiğneme fonksiyonunda ve estetik yüz görünümünde ciddi oranda iyileşme saptanmıştır. Elde edilen bu anket sonuçları istatistiksel olarak değerlendirilerek literatür verileriyle karşılaştırıldı.Bu çalışmada; operasyonların başarısının sadece oklüzyon ve sefalometrik ölçümlerle değil geç dönemde hastaların subjektif yakınma ve memnuniyetleriyle de değerlendirilebileceği gösterildi. Ortognatik cerrahinin uzun dönem başarısı için fonksiyon ve estetik yüz görünümünün birbiriyle ilişkili olduğu bilinmeli ve her ikisi de eşit olarak göz önünde bulundurulmalıdır.

Yarık damak ameliyatından sonra beslenme için nazogastrik sonda kullanımının fistül oluşumuna etkisinin retrospektif incelenmesi

Giriş ve Amaç; Yarık damak ve dudak en sık görülen konjenital anomalilerdendir. Yarık damak ameliyatlarından sonra görülen en önemli komplikasyonlardan biri de fistüllerdir. Bu çalışmada; yarık damak ameliyatından sonra beslenme için NG sonda kullanımının fistül oluşumuna etkisinin olup olmadığının tespiti amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem; Çalışmamız için gerekli izinlerin alınmasının ardından 2005 Mart- 2016 Aralık ayı içerisinde kliniğimizde ameliyat edilmiş 320 hasta dosya kayıtlarından retrospektif olarak incelendi. Yarık damak ameliyatından sonra beslenme için NG sonda kullanılan hastalar Grup 1, NG sonda kullanılmayan hastalar Grup 2 olarak belirlendi. Bulgular; Yarık damak nedeni ile ameliyat edilen hastaların 176'sı (%55) erkek, 144'ü (%45) kadındı. Grup 1'de ameliyat edilen hasta sayısı 138 ve fistül gelişen hasta sayısı 15 (%10,8) idi. Grup 2'de ameliyat edilen hasta sayısı 182 ve fistül gelişen hasta sayısı 42 (%23) idi. Sonuç; Çalışmamız kliniğimizde yarık damak nedeni ile ameliyat edilen hastaların cinsiyetlerini, yarık damak tipini ve fistül oranlarını ortaya koymuştur. Çalışmamızda, yarık damak ameliyatı sonrası NG sonda kullanımının fistül oranlarını anlamlı düşürdüğünü gördük. Fistül oluşumu ile NG sonda kullanımı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır (P=0,006). Anahtar Kelimeler; Yarık Damak, NG Sonda, Fistül, Orofasyal Yarık, Plastik Cerrahi

Fare alt ekstremite iskemi-reperfüzyon modelinde RHO-RHO kinaz sinyal ileti yolunun incelenmesi

ÖZET Fare Alt Ekstremite İskemi-Reperfüzyon Modelinde Rho-Rho Kinaz Sinyal İleti Yolunun İncelenmesi Giriş ve Amaç: İskemi ve reperfüzyon (İ/R) hasarı, enfeksiyon veya kanser gibi çok sayıda klinik durumu ilgilendiren; klinik veya moleküler düzeyde pek çok basamağı tam olarak aydınlatılmamış geniş fizyopatolojik bir süreçtir. Rho-Rho Kinaz sinyal ileti yolunun iskemi-reperfüzyon hasarı ile ilişkili olduğu; serebral, renal, myokardiyal ve hepatik sistemlerde gösterilmiştir. Bu çalışmada amaç, fare alt ekstremisinde oluşturulan iskemi reperfüzyon hasarında, Rho-Rho Kinaz sinyal ileti yolunun iskelet kası dokusunda gerek enzim aktivitesi gerek protein düzeyleri anlamında uğradığı değişikliklerin irdelenmesidir. Bu sayede, özellikle serbest kas dokusu transferlerinde, iskemi-reperfüzyon hasarının azaltılmasına yönelik yeni stratejiler geliştirilmesi amaçlanmıştır. Ayrıca, Rho Kinaz inhibitörlerinin, plastik cerrahinin klinik uygulamalarında kullanılabileceği alanlar tartışılmıştır. Materyal ve Metod: Ağırlıkları 20-30g arasında değişen, swiss albino cinsi fareler, kontrol ve deney grubu olarak 12'şer fareden oluşan iki gruba ayrıldı. Deney grubu, ksilazin ve ketamin anestezisi altında, alt ekstremitesine "trochanter majus" düzeyinden uygulanan turnike ile, 4 saat iskemiye maruz bırakıldı. Dört saatin sonunda turnike çözüldü ve 4 saat reperfüzyon dönemine bırakıldı. Toplam 8 saatin sonunda "biceps femoris" kasından kas örneği alınarak ELISA yöntemi ile RhoA proteini, Rho Kinaz enzimi düzeyi ve Rho Kinaz enzim aktivitesi ölçüldü. Kontrol grubunda ise turnike uygulanmaksızın, 8 saat anestezi sonrası kas biyosisi alındı ve ELISA ile sonuçlar karşılıştırıldı. İskemi reperfüzyon hasarını göstermek amacı ile histopatolojik inceleme için, kas dokusundan örnekler alındı. Bulgular: Rho kinaz aktivitesi İ/R grubunda kontrole göre anlamlı olarak artmıştır. Rho Kinaz düzeylerinde fark bulunmazken, RhoA düzeyleri İ/R grubunda anlamlı olarak azalmıştır. Sonuçlar: Bu çalışmanın sonuçları, Rho-Rho Kinaz sinyal ileti yolunun, iskelet kası iskemi-reperfüzyonu ile, kinaz aktivitesi düzeyinde uyarıldığını göstermektedir. Rho Kinaz inhibitörleri, özellikle serbest kas dokusu transferlerinde, gerek nekrozun gerek apoptozun azalmasına katkı sağlayarak, ameliyat başarısına olumlu etkilerde bulunabilirler. Anahtar Kelimeler: İskemi-reperfüzyon, iskelet kası, Rho, Rho Kinaz

Ortognatik cerrahi operasyonu gerçekleştirilen hastalarda preoperatif ve postoperatif sesli harflerin akustik analizi

Giriş ve Amaç: Ortognatik cerrahi, maksilla ve mandibulanın diş içeren bölümlerindeki anatomik bozukluklarının cerrahi olarak düzeltilmesidir. Bu gruptaki hastalar tek başına ortodontik yöntemler ile ideal olarak tedavi edilemeyen hastalardır. Ortognatik cerrahinin amacı dişsel dizilimin düzeltilmesinin yanında ideal bir yüz estetiğini sağlamaktır. Bu iki ana amacın yanında en az onlar kadar önemli olan sese olan etkileridir. Özellikle ses kayıt cihazlarının ve ses analiz programlarının gelişmesi ile birlikte bu alanda daha objektif ve detaylı değerlendirmeler yapılabilmektedir. Dentofasiyal deformitelerin düzeltilmesinde Lefort 1 osteotomisi ve sagital split ramus osteotomisi en sık kullanılan yöntemlerdir. Bu iki operasyonun birlikte kullanıldığı olan çift çene operasyonunda ise tek bir çenenin yumuşak dokuların fizyolojisine ayıkırı biçimde belirgin hareketlerden ziyade minimal hareketlerle oklüzyonun sağlanmasında büyük avantaj sağlamaktadır. Bilgisayarlı ses analizi esas olarak ses bozukluğunun ve uygulanan tedavinin etkinliğinin takibinde kullanılmaktadır. Akustik analiz sese ait nesnel değerlendirme imkanı sunar ve özellikle tedavi öncesi ve sonrası durum değerlendirmelerinde oldukça etkilidir. Bizde çalışmamızda oklüzyon bozukluğu olan dentofasyal deformiteli hastalara uyguladığımız ortognatik çift çene cerrahi tedavisinin akustik analiz ile takibini ve ses kalitesi üzerine olan etkisini araştırmayı amaçladık. Materyal Metod: Bu prospektif kesitsel çalışmada Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalında 20018-2020 yılları arasında gelişimsel maloklüzyon nedeniyle ortodontik tedavi sonrası ortognatik çift çene cerrahi tedavisi uygulanan 13 erkek ve 13 kadın toplam 26 hasta incelendi.Tüm operasyonlar aynı cerrah liderliğindeki ekip tarafından gerçekleştirildi. Hastaların sesli harf kayıtları (a,e,i,ı,o,ö,u,ü) ameliyat öncesi dönemde ve ameliyat sonrası 6. Ayda hastaların vokal kalitesini etkileyebileceği düşünülen ek patolojilerinin olmadığı dönemde alındı. Audacity programı(Open Source Software) ile alınan ses kayıtları, Praat akustik analiz program ile her harf için ameliyat öncesi ve sonrasında akustik analizi yapılarak temel frekans, shimmer, jitter ve harmoni gürültü oranlarına (NHR) bakıldı. Operasyon öncesi ve sonrası sürekli ölçümlerin karşılaştırılmasında dağılımlar kontrol edildi, parametrik dağılım gösteren değişkenler için Bağımlı Grup T test, parametrik dağılım göstermeyen değişkenler de Wilcoxson testi kullanıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak alındı. Bulgular: Çalışmada kullanılan sesli harf ses kayıtlarının tamamı için akustik analiz sonucu elde edilen temel frekans (f0), jitter, shimmer ve harmoni gürültü değerlerinde ses kalitesindeki artışı gösterir şekilde sayısal olarak azalma ve her harf için en az iki parametrede istatiksel olarak anlamlı değişiklik saptandı. Sonuç: Çalışmamız sonucunda ortodontik tedavi sonrası uyguladığımız ortognatik çift çene cerrahisi hastalarının türkçe alfabesinde kullanılan sesli harflerin akustik analizinde, ses kalitesinde artış sağladığı gözlemlenlendi. Akustik analiz değerlendirilirken birden fazla parametre kullanımının elde edilecek sonucun güvenilirliğini artırması yönünden önemli olduğu görüldü. Anahtar Kelimeler: Akustik Analiz, Çiftçene Operasyonu, Maloklüzyon, Ortognatik Cerrahi.

Diyabetik sıçan modelinde irisin'in McFarlane flep beslenmesine etkisi

Diyabetik Sıçan Modelinde İrisin'in McFarlane Flep Beslenmesine Etkisi Giriş ve Amaç: Flepler doku defektlerinin rekonstrüksiyonunda yaygın olarak kullanılmaktadır. Diyabetik hastalarda bozulmuş yara iyileşmesi ve iskemik hasar nedeniyle flep başarısı düşmektedir. İrisin, anti-iskemik, anjiyojenik, anti-diyabetik, antiinflamatuar etkilere sahip bir adipokin hormondur. Sıçan deri fleplerinde iskemi ve iskemi-reperfüzyon hasarına koruyucu etkileri gözlemlenmiştir. Bu çalışmanın amacı, streptozotosinle indüklenmiş diyabetik sıçanlarda cilt fleplerinde Irisin'in flep perfüzyonuna etkisini incelemektir. Gereç ve Yöntem: 250-300 gram aralığında 24 Wistar-Albino erkek sıçan dört gruba ayrıldı. Grup 3 ve 4'teki sıçanlara intraperitoneal olarak streptozotosin verildi. Grup 1 ve 2'deki sıçanlara aynı miktarda salin verildi. Sekizinci haftada tüm sıçanlarda McFarlane cilt flebi oluşturuldu. Grup 2 ve 4'teki sıçanlara üç gün intraperitoneal Irisin uygulandı. Yedinci günde flep perfüzyonu SPY immunofloresan anjiyografi kullanılarak ölçüldü. Sıçanların fotoğrafları çekilerek nekroz oranları hesaplandı ve inflamasyon, fibrozis ve vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ekspresyonlarını değerlendirmek üzere histopatolojik örnekler alındı. Bulgular: Grupların nekroz yüzdeleri kontrol 9.9±3.1, Irisin 2.2±2.9, diyabetik kontrol 33.7±15.8 ve diyabetik irisin 6.2±3.6 olarak ölçüldü. Irisin grubunda, kontrol grubuna göre flep nekroz oranında sayısal azalma ve daha iyi perfüzyon saptandı (p>0.005). Diyabetik kontrol grubunda, kontrol, Irisin ve diyabetik Irisin gruplarına göre flep perfüzyonunda ve nekroz oranlarında anlamlı fark saptandı (p<0.05). İrisin grubunda deney kontrol grubuna göre, diyabetik irisin grubunda diyabet kontrol grubuna göre VEGF ekspresyonunda artış, inflamasyon ve fibroziste azalma gözlendi. Sonuç: İrisinin hem diyabetik hem diyabetik olmayan sıçanlarda cilt flep beslenmesine olumlu etkileri vardır. Diyabetik sıçanlarda ise İrisin flep beslenmesini artırarak flep nekrozunda anlamlı azalma sağlamaktadır (p<0.05). İrisin, VEGF ekspresyonunu miktarını artırarak flep vasküleritesinde artış sağlamakta, inflamasyon ve fibroziste iyileşme sağlamaktadır.

Geniş alt dudak defektlerinin rekonstrüksiyonunda üçgen defekt kapatım yönteminin kullanılması ve fonksiyonel sonuçların değerlendirilmesi

Geniş alt dudak defektlerinin kapatılmasında iyi estetik ve fonksiyonel sonuçlar elde etmek cerrahlar için hala başarılması zor bir görevdir. Bu çalışmada, geniş alt dudak defektlerinin rekonstrüksiyonunda daha kaliteli sonuçların sağlanması için tanımlanan yeni bir yöntem olan ?Üçgen Kapatım Yöntemi? nin kullanımını ve fonksiyonel açıdan değerlendirilmesine dair sonuçlarını sunmaktayız. Bu teknikte, eşit olmayan z-plasti tasarımı kullanılarak iki adet flep elde edilir. İlk flep depressör anguli oris kasını içeren kas-deri flebi, ikinci flep ise yalnızca deriyi içeren bir fleptir. Alt dudakta bulunan defekt kas-deri flebi ile onarılırken, bu flebin donor alanı ise kaldırılan ikinci flep ile kapatılır. Oral sfinkter rekonstrüksiyonu depressör anguli oris kasının sağlam tarafta bulunan orbikülaris oris kasına dikilmesi ile gerçekleştirilir. Vermilyon ve bukkal sulkus defektinin onarımı üst dudak bukkal sulkusundan kaldırılan bir transpozisyon flebi ile sağlanır. Bu yöntem 5 yıl boyunca 32 hastada primer olarak kapanmayacak alt dudak kanserlerinin çıkarımı sonucu ortaya çıkan geniş alt dudak defektlerinin kapatılmasında kullanıldı. Hastaların uzun dönem takiplerinde (Ortalama: 34 ay) tüm hastalarda kabul edilebilir estetik ve fonksiyonel sonuçlar elde edildi. Tüm hastaların oral sfinkter fonksiyonları fizik muayene ve elektromyografi ile değerlendirildi ve hepsinde iyi estetik sonuçların yanında duyulu bir alt dudak ile beraber intakt bir oral sfinkter fonksiyonu elde edildiği görüldü. Bu sonuçlar, literatürdeki alt dudak rekonstrüksiyonunda kullanılan diğer teknikler ile karşılaştırıldığında daha üstün bulundu. 1 hasta dışında tümör nüksü ile karşılaşılmadı. Hiçbir hastada mikrostomiye rastlanmadı. Sonuç olarak iyi fonksiyonel ve estetik sonuçlar sağlaması açısından, Üçgen Kapatım Yöntemi' nin geniş alt dudak defektlerinin kapatılmasında kullanışlı bir alternatif olduğunu düşünmekteyiz.

Mikrotianın otojen kostal kıkırdak ile onarımı ve mikrotik hastalarda moleküler genetik araştırma

Mikrotia, küçük kulak anlamındadır. Mikrotia deformitesi kulağın belirli anatomik kısımlarının yokluğundan tam yokluğuna (anotia) kadar değişen klinik görünümleri ile karşımıza çıkabilir. Mikrotia, tanımındaki sadeliğinin aksine henüz tam olarak aydınlanmamış etiyolojisi ve tedavisindeki cerrahi zorluklar nedeniyle halen üzerinde çalışılması gereken konulardan bir tanesidir. Görülme sıklığı 0.8-4.2/10.000 arasındadır. Mikrotia etyolojisi multifaktöriyeldir. Farklı genetik ve çevresel faktörler suçlanmaktadır. Mendelyan herediter formlarında otozomal dominant/resesif geçiş ve kromozomal aberasyonlar (sapma) rapor edilmiştir. Brankial arkların gelişiminde önemli rol oynadığı bilinen hox genleri ile ilgili farklı hayvan deneyleri yapılmışsa da izole mikrotiaya sebep olan gen bölgesi henüz belirlenememiştirÇalışmamızda mikrotianın genetik etyolojik predispozisyonu ve ailesel geçişini araştırmak amacıyla, kliniğimize başvuran mikrotialı hastalar ve 1.derece yakınlarından alınan kan örneklerinde PCR-SSCP yöntemini kullanarak FGF3 geni promotor polimorfizmleri araştırılması planlanmıştır. Bu hastalardan genetik farklılık saptananlar ve saptanmayanlar arasındaki klinik özelliklerin karşılaştırılması amaçlanmıştır. Kontrol grubu olarak mikrotia ya da sendromik başka bir hastalık öyküsü olmayan aynı yaş grubundan 21 kişi seçildiÇalışmaya dahil edilen 21 mikrotialı hastadan poliakrilamid jel elektroforezinde yürüme farklılıkları gözlendi. 3 hastada FGF3 geninin c.254delT bölgesinde, 2 hastada p.Leu6Pro bölgesinde farklılık saptandı. Hasta DNA'ları dizi analizi yaptırmak üzere saklandı. Hastalardan birinde 2 gen bölgesinde de farklılık bulunmaktaydı. c.254delT ve p.Leu6Pro bölgelerinde farklılık gözlenen 4 hastadan tümünde farklı şiddette hemifasiyal mikrozomi bulguları mevcut iken, bir hastada da farklı göz ve el bulgularına rastlandı. Ameliyat sırasında mikrotik kalıntı kıkırdaktan alınan örneklerde histopatolojik inceleme yapılarak kalıntı kıkırdağın farklı histolojik yapıda olup olmadığı araştırıldı.

Ratlarda kritik büyüklükteki zigoma kemik defektinde adipoz kaynaklı mezenkimal kök hücrelerin kemik iyileşmesi üzerindeki etkileri

Kemik defektlerinin tedavisinde halen en geçerli yöntem kortiko-kansellöz (bazenvaskülarize) kemik greftlerinin kullanımı olmasına rağmen, hücre bazlı stratejilerin önemi gün geçtikçe artmaktadır. Bu amaçla farklılaşmamış (kök hücre) veya farklılaşmış (osteoblast) hücreler, birtakım büyüme faktörleri ile veya tek başına kullanılmaktadır.Bu çalışmanın amacı: ratlarda zigoma kritik büyüklükteki membranöz kemik defektinde, adipoz doku kaynaklı mezenkimal kök hücrelerin etkilerini göstermek ve osteojenik potansiyelleri arasındaki farkları ortaya koymaktır.15 aylıktan büyük 18 adet erkek wistar albino rat kullanılarak, lateral insizyonlar ile sağ ve sol zigomatik arklar ortaya konulacak Ratların bilateral zigomatik arklarında (36 zigoma) standart olarak 3mm kemik defekt oluşturulacak. 1.Grup deney grubu olarak, inguinal yağ yastıkçığı alanlarından alınacak olan yağ dokularına santrifüj işlemi uygulandıktan sonra oluşacak kök hücrelerin sağ zigoma kemik defektinin bulunduğu alana enjekte edilecek, 2. grup kontrol grubu olarak sol zigomada 3mm lik kritik kemik defekti oluşturularak kendi halinde iyileşmeye bırakılacak. 10. ve 20. haftalarda kemik defektlerinin iyileşme alanları 3 boyutlu tomografi ile değerlendirilecek ve sonrasında denekler sakrifiye edilerek kemik iyileşmesi histolojik olarak incelenecektirTemin edilmesi kolay olan adipoz kökenli kök hücrelerin yeni oluşan membranöz kemik dokusuna entegre olduğu ve yeni kemik oluşumunun istatistiksel olarak anlamlı derecede hızlandırdığı ve oluşan kemiğin kalitesinin arttığı histopatolojik, radyolojik incelemelerle kanıtlanacaktır.

Traneksamik asitin rat femoral veninde katlama yöntemi ile oluşturulan tromboz modeli üzerine etkileri

Cerrahide en sık görülen komplikasyonlardan biri de kanamadır. Ameliyat esnasında kan kaybını en aza indirmek cerrahların en büyük hedeflerinden biridir. Kan transfüzyonu ile kaybedilen kan geri yerine koyulabilse de transfüzyonun morbiditeyi ve mortaliteyi artıran birçok komplikasyonu bulunmaktadır. Bu sebeple kanamayı azaltan sistemik ilaçlar tartışma konusu olmaya başlamıştır. Traneksamik asit, kanama durdurucu sentetik bir lizin analoğudur. Bazı seçilmiş vakalar dışında sık kullanılmamaktadır. Mikrocerrahi işlemlerde kanamayı durdururken trombozu artırıp artırmadığına dair çalışmalar ise sınırlıdır. Traneksamik asit plazminojenin plazmine aktivasyonu önler. Böylece geçici olarak fibrin pıhtılarının plazmin tarafından çözünmesine engel olur. Bu mekanizmadan yola çıkarak traneksamik asidin mevcut pıhtı formasyonunu koruduğu ancak yeni pıhtı oluşumuna neden olmayacağı düşünüldü. Yapılan çalışmada mikrocerrahi altında rat femoral venlerine tromboz oluşturma amacıyla venöz katlama (tuck) prosedürü uygulandı. Ardından intravenöz verilen traneksamik asitin tromboza yatkın olan damarda trombozu artırıp artırmadığı araştırıldı. Etik kurul onayı alındıktan sonra, 60 adet wistar-albino cinsi rat çalışmaya dahil edildi. Ratlar 3 gruba ayrıldı. Grup 1 ratlara femoral venlerine tuck modeli ile tromboz modeli oluşturuldu. Ardından intravenöz 250 mg/kg traneksamik asit verildi. Grup 2 ratlara da femoral venlerine tuck modeli ile tromboz modeli oluşturuldu. Ancak postoperatif traneksamik asit verilmedi. Grup 3 ratlara ise tromboz modeli oluşturulmadan sadece intravenöz traneksamik asit verildi. Ardından postoperatif 14. gün bütün gruplar tekrar operasyona alındı ve grup 1 ve grup 2'deki grupların tromboz modeli oluşturulan femoral venlerinden ve grup 3'de rastgele bir taraf femoral venden histopatolojik çalışma yapmak üzere biyopsi alındı. Postoperatif 14. gün biyopsi alınma esnasında biyopsiden önce milking (sağma) testi yapıldı. Grup 1'de 20 venden 8'inde geçiş mevcuttu, grup 2'de 20 venden 10'unda geçiş mevcuttu, grup 3'de ise 19 venin hepsinde geçiş mevcuttu. Yine histopatolojik çalışmada grup 1'de 12 ven tromboze olmuştu, grup 2'de 10 vende tromboze görünüm mevcuttu, grup 3'de ise tromboze ven yoktu. Grup 1'de 20 venden 14'ünde eflamasyon mevcut, 12'sinde ödem mevcut iken, grup 2'de 20 venden 15'inde enflamasyon mevcut, 12'sinde ödem mevcuttu. Tuck modeli ile ratlarda femoral venlerde tromboz oluşturulmuş ancak traneksamik asitin tromboza yatkın olan damarlarda trombozu arttırmadığı görülmüştür. Ancak insanlarda kullanımı için daha ileri klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. Çünkü insanlarda da güvenli şekilde kullanılabileceğine dair görüş birliği sağlandığında birçok operasyonda ve tromboz açısından risk grubundaki hastalarda kanamayı azaltmak için kullanılabilecektir. Plastik cerrahide de mikrocerrahiden mamoplastiye, rinoplastiden baş boyun cerrahisine her türlü operasyonda kullanılabilecektir.

Rat iskemik yara modelinde topikal clinoptilolite zeolit kullaniminin yara iyileşmesi üzerine etkilerinin değerlendirilmesi

İskemiye bağlı olarak gelişen oksidatif stres, doku metalloproteinaz (MMP) artışı, ekstrasellüler matriks yıkımının artışı ve reepitelizasyonda yetersizlik gibi iyileşmeyi olumsuz etkileyen çeşitli fizyopatolojik değişikliklere neden olmaktadır. Bu çalışmada immünstimülan, antitümöral ve antimetastatik etkileri olduğu ispatlanmış ve yara iyileşmesi üzerine olumlu etkisi olduğu belirtilmiş clinoptilolite zeolitin topikal uygulanmasının normal ve iskemik yara iyileşmesini üzerindeki etkileri incelenmiştir.Denekler iskemi durumu ve clinoptilolite zeolit kullanımına göre dört gruba ayrıldı. Her grupta 18 sıçan olmak üzere toplam 72 adet, 200-250 gram ağırlığında Wistar sıçan kullanıldı. İskemik yara modeli olarak bipediküllü dorsal flep kullanıldı. İskemik gruplarda iskeminin en belirgin olduğu birinci gün sonunda flepler üzerinde 1x1 cm'lik yaralar oluşturuldu. Yara alanları 14 gün boyunca takip edildi. 3, 7 ve 14. günlerde alınan serum örneklerinden MMP-1 ve doku metalloproteinaz inhibitörü (TIMP)-1 düzeylerinin tayini biyokimyasal (ELISA) yöntem ile yapıldı. Aynı günlerde alınan doku örnekleri histopatolojik ve immünhistokimyasal olarak incelendi.Yara alanları değerlendirildiğinde 14. gün sonunda clinoptilolite zeolit kullanılan iskemik olmayan yaralar en çok iyileşmeyi gösterdiler. Histopatolojik incelemede 3. günde reepitelizasyon, kollajen birikimi ve anjiyogenez skorlarının clinoptilolite zeolit kullanılan iskemik olmayan grupta en iyi olduğu saptanırken 14. günde iskemik olmayan ve clinoptilolite zeolit kullanılmayan grupta bu skorlar daha yüksekti. İmmünhistokimyasal değerlendirmede 3. ve 14. günlerde gruplar arasında anlamlı fark saptanmazken 7. günde iskemik olmayan grupların skorları birbirine benzer olmakla beraber iskemik grupların skorlarından anlamlı olarak daha yüksekti. MMP-1 düzeyleri 7. günde clinoptilolite zeolit kullanılan iskemik grupta daha yüksek saptanırken TIMP-1 düzeyleri ve MMP-1/TIMP-1 oranları açısından gruplar arasında fark yoktu.Elde ettiğimiz sonuçlar, topikal clinoptilolite zeolit tedavisinin iskemik yara iyileşmesine olumlu bir katkı sağlamadığını ancak, iskemik olmayan yaralarda iyileşmeyi hızlandırdığını göstermiştir. Deneysel olarak etkinliğini gösterdiğimiz topikal clinoptilolite zeolit tedavisinin, klinikte dolaşım problemi olmayan yaraların iyileşmesine yardımcı olacağı kanaatine varılmıştır.

Alıcı sahaya preoperatif uygulanacak mikroporasyon tekniğinin yağ grefti sağkalımına etkisi

Otolog yağ grefti, birçok yazar tarafından ideal yumuşak doku dolgu maddesi olarak tanımlanmaktadır. Yağ greftinin kullanımındaki en sık karşılaşılan sınırlandırıcı etken, emilimine bağlı olarak sağkalımının öngörülememesidir. Literatürde sağkalımı arttırmak amacı ile yağ grefti alıcı yatağında vaskülariteyi arttırmaya dair birçok uygulama tanımlanmıştır. Bu çalışmanın amacı, mikroporasyonun yarattığı inflamatuar süreç sonucu meydana gelen neovaskülarizasyonun yağ grefti sağkalımına olan etkilerinin incelenmesidir.Çalışmada 5 grup için toplam 30 wistar tipi sıçan kullanıldı. Yağ dokusunun kaynağı sıçanda inguinal yağ yastıkçığı olarak, alıcı saha ise sırt bölgesinde açılacak standart cep olarak belirlendi. Sıçanın sırt derisine mikroporasyon uygulamasını takiben, travmaya yanıt ilkelerine dayanarak damarlanma açısından değişikliklerin oluşması beklendi ve bir hafta tamamlandıktan sonra sırtta açılan ciltaltı cebe yağ greftinin transferi yapıldı.Morfolojik değerlendirme sonucunda mikroporasyon yapılan deneklerin alıcı sahadaki ciltaltında vasküler yapıların daha yoğun olarak izlendiği kaydedildi. Mikroporasyon uygulanan deneklerde uygulanmayanlara göre yağ greftlerinin yapılarını daha iyi muhafaza ettikleri ve daha vasküler bir yapıya sahip oldukları gözlendi. Su taşırma analizinde greftlerin 15. hafta sonundaki hacimleri kıyaslandığında, mikroporasyon yapılmayan grupta greft hacim kaybının anlamlı olduğu saptandı. Histomorfometrik ve immünohistokimyasal değerlendirme sonucunda kontrol grubuna kıyasla mikroporasyon uygulanan grupta yağ dokusunun bütünlüğünü daha iyi koruduğu, intakt nükleuslu adipositlerin hakim olduğu ve daha üniform yapıda lobüler dizilim sergiledikleri ve vaskülarizasyonun daha yoğun olduğu izlendi. Biyokimyasal olarak doku içerisindeki trigliserit konsantrasyonları ölçüldüğünde mikroporasyon yapılan deneklerde daha yüksek değerler saptandı ancak aradaki fark anlamlı çıkmadı.Sonuç olarak, mikroporasyon ile önkoşullandırma yapılan bir alana yağ grefti uygulandığında, greft hacmi, adipositlerin yapısı ve doku bütünlüğü, greftin yeniden damarlanması ve genel olarak greft sağkalımında olumlu katkı sağlanmaktadır.

Long evans ratlarda kısmi kalınlıktaki deri greftinin hiperpigmentasyonunu önlemek için % 4 hidrokinon, % 0,1 retinoik asit ve % 0,1 betametazon kremlerin kullanılması

ÖZETDeri greftleri direkt kapamaya uygun olmayan yaralar için değerli bir seçenektir. Deri greftleri kendi kan dolaşımlarından tamamen ayrılırlar ve epidermisin bütünü ve dermisin bir kısmı veya tamamı ile birlikte başka bir bölgeye taşınırlar. Estetik görünüm yaraları kapamada önemli bir konudur. Greft ameliyatlarında ilerleyen zamanlarda greftin koyulaşması beklenen bir durum olmakla birlikte hastalar koyulaşan greftin estetik görünümünden rahatsızlık duyarlar. Greft koyulaşmasının tedavisi konusunda literatürde veri mevcuttur. Fakat önlenmesiyle alakalı ilk altı ay güneş ışığından korunma dışında veri yoktur.Bu çalışmanın amacı Long Evans ratlarda görülen deri grefti hiperpigmentasyonunu önleyerek bu modeli insanlara uyarlamaktır.Çalışmaya 9'u kontrol, 8'i çalışma grubu olmak üzere 17 adet Long Evans rat dahil edildi. Hayvanların sırtlarına kısmi kalınlıklı deri grefti uygulandı. Çalışma grubundaki hayvanların deri greftlerine postoperatif 15. günden başlayarak 60 gün boyunca günde 2 kez % 4 hidrokinon, % 0,1 retinoik asit ve % 0,1 betametazon kremler sürüldü. Kontrol grubuna hiçbir tedavi uygulanmadı. Tedavi etkinliği postoperatif 45. ve 75. günlerde Melazma Ağırlık Skalasıyla (MAS) görsel olarak, postoperatif 75. günde ise biyopsiyle histolojik olarak değerlendirildi. Çalışmamızda kontrol grubunun 45. gün MAS puanlarının ortanca değeri 1,33 iken çalışma grubunun değeri 1,00'dir. Kontrol grubunun 75. gün MAS puanlarının ortanca değeri 1,00 iken çalışma grubunun değeri 0,66'dır. Kontrol grubunun S100 puan ortancası 3,00 iken çalışma grubunun 2,00'dir. Kontrol grubunun MF puan ortancası 3,00 iken çalışma grubunun 2,00'dir. Hem görsel hem de histolojik değerlendirme sonucu çalışma grubunda hiperpigmentasyonun daha az olduğu görüldü. Çalışmamızın bulguları bu tedavinin ratlarda greft hiperpigmentasyonunu önleyebileceğini göstermiştir.Anahtar Kelimeler: Long Evans rat, greft, hiperpigmentasyon, önleme

Açık ve kapalı burun ameliyatı insizyonlarının burun duyusu açısından karşılaştırılması

Bu çalışmanın amacı; açık ve kapalı teknik burun ameliyatı insizyonlarının burun cildi duyusuna olan etkilerini araştırmak, yöntemler arasında bu açıdan anlamlı bir fark olup olmadığını ortaya koymaktır.Çalışmaya dâhil edilen 30 hastanın 15'ine açık teknik insizyonla, 15'ine de kapalı teknik insizyonla burun ameliyatı yapıldı. Çalışma gruplarındaki hastaların yaşları 18 ile 35 arasındaydı. Açık ve kapalı gruplardaki hastaların yaş ortalaması sırası ile 27,4±5,1 ve 22,6±5,4'tü. Açık gruptaki kadın ve erkek hastaların yüzdeleri sırasıyla %73,3 ve %26,7'ydi, kapalı gruptaki kadın ve erkek hastaların yüzdeleri sırasıyla %66,7 ve %33,3'tü.Duyu muayenesi için tip, kolumella üst uç, kolumella alt uç, sağ alar kanat, sol alar kanat, riniyon, naziyon, burun sağ kenarı, burun sol kenarı olmak üzere burunda dokuz nokta önceden belirlendi. Bu noktalardaki burun cildinin duyusu operasyon öncesi ve operasyon sonrası birinci hafta, birinci, üçüncü ve altıncı aylarda Semmes Weinstein monofilamanları ile değerlendirildi. Ameliyat öncesi ve sonrası tüm bulgular karşılaştırıldı.Açık ve kapalı teknik ameliyat yapılan her iki gruptaki hastaların burun cildinde his kayıpları vardı. Ancak his kaybı olan noktalar gruplar arasında faklıydı. Açık teknikle ameliyat yapılan hastaların burun cildindeki his kayıpları çoğunlukla kolumella üst uç, tip ve riniyon bölgelerindeyken, kapalı teknikle ameliyat yapılan hastaların burun cildindeki his kayıpları çoğunlukla riniyon ve burun kanadı bölgelerindeydi. Ancak tüm bölgelerdeki his kayıpları en geç 3. ayın sonunda geri döndü. Sonuçta burun ameliyatı insizyonlarının burun cildi duyusuna olan etkileri arasında anlamlı bir fark olmadığı, teknik seçimi yaparken his kaybının göz ardı edilebileceği sonucuna varıldı.Anahtar Kelimeler: Burun cildi, Duyu, Semmes Weinstein monofilamanları, İnsizyonlar

Nekrotizan fasiitte erken tanı ve tedavi yaklaşımı

Nekrotizan fasiit nadir görülen fakat hızla ilerleyip cilt, cilt altı ve fasyada inflamasyon ve nekroza yol açan ölümcül bir yumuşak doku enfeksiyonudur. Hastalığın başlangıç döneminde ciltte minimal belirtiler olduğu için erken tanısı zordur. Erken teşhiste radyoloji, parmak testi, frozen section biyopsi ve laboratuvar tetkiklerinden faydalanılır. Klinik açıdan şüpheyle yaklaşım erken tedaviye olanak sağlar. Hastaneye ilk başvuru anı ile debridmana alındığı süre arasındaki gecikme morbidite ve mortaliteyi artıran en önemli faktördür.Bu çalışmanın amacı klinik deneyimlerimizi paylaşarak, nekrotizan fasiitte erken tanının önemini vurgulamak, erken yapılan ve gerekli olduğunda tekrarlanan cerrahi girişimin önemini göstermektir. Eylül 2005 - Aralık 2007 tarihleri arasında nekrotizan fasiit tanısı ile tedavi edilen 17 (13'ü kadın, 4'ü erkek) hasta çalışmaya alındı. Hasta kayıtları yaş, cinsiyet, etyoloji, predispozan faktörler, laboratuar bulguları, klinik bulgular, başvuru süresi, enfeksiyonun yerleşim yeri, kültür sonuçları, tedavi şekli ve sonuçları dikkate alınarak retrospektif olarak incelendi.Hastaların ortalama yaşı 59 (dağılım 34-77) du. En sık karşılaşılan etyolojik faktör 6 hasta (%35.2) ile cerrahi girişim, en sık görülen predispozan faktör 6 hasta (%35.2) ile diyabet ve obezite idi. Yara kültüründe en sık E. coli 4 hasta (% 23.5) üredi. 15 hastaya 1'den fazla debridman yapıldı. Ortalama debridman sayısı 3.7 idi. Debridman sonrası açığa çıkan cilt defekteri greft veya primer olarak kapatıldı.Bu çalışma nekrotizan fasiitte düşük morbidite ve mortalite için hastalıktan şüphelenilmesinin, erken teşhisin, uygun medikal ve cerrahi tedavinin önemini göstermektedir.

Ratlarda deri fleplerinin yaşayabilirliğini arttırmada Rosmarinus officinalis'in etkisi

Bu çalışma, Rosmarinus officinalis extresinin ratlarda deri fleplerinin yaşayabilirliğini artırıcı etkisinin olup olmadığını araştırmak için yapıldı.Çalışmada 21 adet wistar albino tipi rat kullanıldı. Ratlar her grupta 7 rat olan üç gruba ayrıldı. Grup 1 denekleri 0,5 ml serum fizyolojik ile silindikten 30 dakika sonra flepler kaldırıldı. Flepler yerine dikildikten sonra günde 2 kez serum fizyolojik ile silinmeye bir hafta devam edildi. Grup 2'de flep kaldırılması planlanan bölge cerrahiden 30 dakika önce 0,5 cc Rosmarinus officinalis yağı ile silinip flep kaldırıldı. Fleplerin yerine dikilmesinden sonra bir hafta boyunca günde iki kez flepler 0,5 cc Rosmarinus officinalis yağı ile silindi. Grup 3 deneklerinin planlanan flep alanları bir hafta günde iki kez 0,5 cc Rosmarinus officinalis yağı ile silindikten sonra flepler kaldırıldı. Flepler yerine dikildikten sonra günde iki kez 0,5 cc Rosmarinus officinalis yağı ile silme işlemi bir hafta daha yapıldı.Flepler dikildikten birer hafta sonra değerlendirildi. Fleplerin yaşayan alanları dijital plasimetre yardımıyla hesaplandı. Fleplerin yaşayan alan ortalama yüzdeleri grup 1'de % 29,81, grup 2'de % 58,99 ve grup 3'de % 67,68 bulundu. Rosmarinus officinalis yağı uygulanan her iki gruptaki fleplerin yaşayan alanları kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı artmıştır (p<0,05).Rosmarinus officinalis antioksidan, antimikrobial, antiinflamatuar, antikarsinojenik, antiproliferatif etkileri olan bir bitkidir. Rosmarinus officinalis yağının topikal uygulanması flep yaşayabilirliğini arttırabilir.

Rat deri fleplerinde nikotin ile kimyasal geciktirme uygulamasının incelenmesi

1. ÖZETRAT DERİ FLEPLERİNDE NİKOTİN İLE KİMYASAL GECİKTİRMEUYGULAMASININ İNCELENMESİFlepler plastik cerrahide sıklıkla kullanılmaktadır. Flep cerrahisindekullanılan tekniklerde ve flep kan dolaşımı bilgilerindeki gelişmelere rağmen flepnekrozları halen önemli bir sorundur. Flep nekrozunu engellemede çeşitli ilaçlar veyöntemler denenmiştir. Fakat fleplerde nekrozu engellemek için ideal bir yöntembulunamamıştır. Nekrozu engellemede bilinen en etkili yöntem cerrahi geciktirmetekniğidir.Cerrahi geciktirme tekniği, flebin parsiyel kaldırılmasıyla yaratılan kontrollüiskemik ortam ile kan akımının ve iskemiye toleransın arttırılmasıdır. Cerrahigeciktirme yöntemi operasyon öncesi ek bir cerrahi işlem olması nedeni ile tercihedilmemektedir. Bu nedenle cerrahi geciktirme tekniğinin yerini alabilecek dahapratik bir yöntem için birçok çalışma yapılmıştır. Çalışmalar sonucunda cerrahigeciktirme tekniğine rakip bir yöntem henüz bulunamamıştır.Bu çalışmada nikotinin vazokonstriktör ve anjiyogenetik etkisindenfaydalanarak kimyasal yolla geciktirme işlemi yapıldı. Sıçanlarda deri flebi planlanalanın distaline 1 cm² nikotin flasteri 14 gün uygulanarak kimyasal geciktirmeyöntemi başarıldı.Çalışmada kontrol grubunda yaşayan flep alanı ortalaması % 48.71 nikotinleyapılan kimyasal geciktirme grubunda % 81.42 saptanmıştır. Her iki grup yaşayanflep alanları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05).Anahtar kelimeler : Nikotin, geciktirme, deri flebi1

Vücut dismorfik bozukluğunda serbest radikaller

I. ÖZETVücut Dismorfik Bozukluğunda Serbest RadikallerBu çalışmada, vücut dismorfik bozukluğunun (VDB) etyopatojenezindeestetik ameliyat için başvuran hastalar arasında serbest radikallerin rolü araştırıldı.Çalışmaya alınan hastalardan VDB kuşkusu olan hastalar uzman psikiyatristegönderildi. VDB olan 37 hasta (24 erkek, 13 kadın) ile 25 sağlıklı kontrol (15 erkek,10 kadın) çalışmamıza alındı.VDB'si olan ve kliniğimize cerrahi yaklaşım için başvuran hastaların %33'ünde vücutlarındaki kusurlara ilişkin zihinsel uğraşılar devam etti. Kalan hastalarise sorunlarında ciddi azalma olduğu ya da sorunlarının kalmadığını belirttiler.Hastalardan toplanan kan örnekleri uygun metodlarla çalışılarak serumMalonildialdehit (MDA), süperoksit dismutaz (SOD), glutatyon peroksidaz (GSH-Px) ve nitrik oksit (NO) düzeyinin göstergesi olan NO metabolitleri nitrit/nitratdüzeyleri çalışıldı.Bulgularımıza göre VDB olan hastalarda erkek/kadın oranı yaklaşık olarak2/1 idi ve genelde adelösan dönemde daha yaygın gözlenen VDB bizimçalışmamızda daha ileri yaşlara kayma eğilimindeydi. Serum GSH-Px düzeyleri veserum NO metabolitleri düzeyleri sağlıklı gönüllülerle karşılaştırıldığında anlamlıyüksek bulundu (p<0,0001).Bu sonuçlara göre VDB oluşumunda etyolojik faktör olarak oksidatif stresinkatkısı olduğu söylenebilir.Anahtar kelimeler: Vücut Dismorfik Bozukluğu, MDA, SOD, GSH-Px, NO.1

Amlodipin'in sıçan inferior epigastrik arter cilt ada flebinde iskemi-reperfüzyon hasarına etkisi

Giriş ve Amaç: Plastik Cerrahi'nin uğraş alanlarından biri olan flep cerrahisinde iskemi reperfüzyon (İ/R) hasarı flep yaşayabilirliğini etkileyen en önemli faktörlerden birisidir. Fleplerde iskemi reperfüzyon hasarının olumsuz etkisini araştıran ve farklı farmakolojik ajanların kullanıldığı çok sayıda çalışma vardır. Kalsiyum kanal blokerlerinden olan Amlodipin' in beyin, kalp ve karaciğer gibi dokularda iskemi reperfüzyon hasarına karşı koruyucu etkileri gösterilmiştir. Ancak fleplerde iskemi reperfüzyon hasarına karşı etkileri ile ilgili yeterli çalışma bulunmamaktadır. Farklı dokularda iskemi reperfüzyon hasarı üzerine olumlu etkileri gösterilen Amlodipin'in flepler üzerindede de bu etkisinin olabileceği hipoteziyle bu çalışma planlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda herbir grup 8 adet rattan oluşmak üzere 24 adet Sprague Dawley cinsi dişi rat kullanıldı. Gruplar, Grup I; sham, Grup II; kontrol (İ/R) ve Grup III; tedavi (İ/R + Amlodipin) olacak şekilde ayrıldı. Çalışmada 3x6 cm lik rat inferior epigastrik arter cilt ada flebi kullanıldı. Sham grubundaki (Grup I) 8 rata 6x3 cm inferior epigastrik arter cilt ada flebi kaldırıldıktan sonra iskemi ve ilaç uygulanmadan 3/0 ipekle flep yerine sütüre edildi. Grup II (kontrol) ve grup III (tedavi)'e 8 saat iskemi ve 12 saat reperfüzyon uygulandı. Kontrol grubundaki (Grup II) 8 rata cerrahi girişim öncesi 7 gün ve cerrahi girişim sonrası 7 gün boyunca oral gavaj yoluyla 1cc izotonik solüsyonu verildi. Tedavi grubuna (Grup III) girişim öncesi 7 gün ve girişim sonrası 7 gün 5mg/kg/gün Amlodipin (ilacın tablet formu ezildi ve serum fizyolojik ile çözelti haline getirildi) oral gavaj yoluyla verildi. Bütün ratlardan girişim sonrası yirmibirinci saatte histopatolojik ve biyokimyasal analizler için flep uzun aksının orta 1/3 lük kısmından her biri 1x0,5 cm olmak üzere iki adet biyopsi alındı. Bütün ratlarda girişim sonrası yedinci gün 1 mm2 lik alanlar şeklinde çizilen transparan asetat üzerine canlı ve doku kaybına uğrayan alanlar çizildi. Çizilen alanlar sayılarak canlı alan, total flep alanına bölünerek fleplerde sağ kalım oranı % olarak hesaplandı. Ardından ratlar, genel anestezi altında(50 mg/kg ketamin hidroklorür+10 mg/kg ksilazin hidroklorür-intraperitoneal) servikal dislokasyon yöntemiyle sakrifiye edildi. Bulgular: Flep canlılık oranları, tedavi (İ/R+Amlodipin) grubunda kontrol (İ/R) grubuna göre anlamlı şekilde yüksek bulundu (p<0,05). Tedavi (İ/R+Amlodipin) grubunda nötrofil sayısı (p=0,021), MDA (p=0,016) ve MPO (p=0,040) değerleri kontrol(İ/R) grubuna göre anlamlı şekilde düşük bulundu (p<0,05). Damar çapları açısından tedavi ve kontrol grubu arasında anlamlı fark bulunmadı (p=0,141). Sham grubunda, kontrol grubuna (İ/R) göre flep canlılık oranları ve damar çapı anlamlı şekilde yüksek iken, nötrofil sayısı, MDA ve MPO ise anlamlı şekilde düşük bulundu (p<0,05). Sham grubunda, tedavi grubuna (İ/R+Amlodipin) göre flep canlılık oranları anlamlı şekilde yüksek (p<0,05), nötrofil sayısı ve MDA düzeyleri anlamlı şekilde düşük (p<0,05) bulundu. Damar çapları (p=0,674) ve MPO (p=0,208) düzeyleri açısından ise anlamlı fark bulunmadı. Damar çapları açısından üç grup karşılaştırıldığında, gruplar arasında bir farklılık saptanmadı (p=0,081). Sonuç: Çalışmamızdan elde ettiğimiz bulgular sonucunda, başka amaçlarla klinik uygulamalarda yeri olan Amlodipin'in cilt fleplerinde iskemi-reperfüzyon hasarını önlemede etkili olabileceği sonucuna varıldı. Anahtar Kelimeler: İnferior epigastrik arter cilt ada flebi, Amlodipin, iskemi reperfüzyon

Trombositten zengin ve fakir plazmanın kritik boyutta kemik defekti iyileşmesine etkisi

ÖZETYüksek oranda büyüme faktörleri içeren ve otolog üretilebilen trombosit zenginplazma deneysel çalışmalardaki eksikliklere rağmen hızla klinik kullanıma girmiştir. Buçalışmanın amacı kritik boyutta kemik defektlerinin iyileşmesine trombositten zengin ve fakirplazmanın etkilerinin karşılaştırılmasıdır.Bu çalışmada 32 adet Yeni Zelanda tipi tavşan kullanıldı. Tavşanlar 4 gruba ayrılıp,her tavşanın bilateral paryetal kemiğinde birer adet 15 mm çaplı kritik büyüklükte tam katkemik defekti yaratıldı. Defektlere Grup I'de (n=8) serum fizyolojik, Grup II'de (n=8)trombin solüsyonu, Grup III'de (n=8) trombosit fakir plazma, Grup IV'de (n=8) trombositzengin plazma uygulandı. Deneklerin yarısı 4. hafta sonunda, diğer yarısı da 16. haftasonunda sakrifiye edildi. Değerlendirme radyolojik alan ölçümlerinin gruplar arasında 0., 4.ve 16. haftalar için karşılaştırılması, 16. hafta için gruplar arasında yeni oluşan kemikyoğunluğunun karşılaştırılması ve histolojik olarak 4. ve 16. haftalarda gruplar arasındabirincil kemik trabekülü, ikincil kemik trabekülü, damarlanma, kemik iliği ve bağ dokusununkarşılaştırılması ile yapıldı.Radyolojik değerlendirme sonucunda, 4. ve 16. haftalarda Grup III ve IV'te ilk ikigruba göre defektte daha hızlı bir küçülme saptanırken, Grup III ile Grup IV arasında anlamlıfark saptanamadı. 16. haftada yeni kemik yoğunluğu da bu iki grupta daha yüksek saptandı.Histolojik parametreler göz önüne alındığında, 4. ve 16. haftalarda Grup III ve Grup IV'teyeni kemik oluşumunun daha hızlı ilerlediği, ancak bu iki grubun, grup IV lehine artmış olan4. haftadaki ikincil kemik trabekül ve kemik iliği oluşumu hariç benzer histolojik bulgularverdiği gözlendi.Sonuç olarak trombosit zengin plazma ve fibrin yapıştırıcının kemik iyileşmeüzerine olumlu etkileri saptanırken, bu iki madde arasında osteogenezi hızlandırma açısındannet bir fark ortaya konulamamıştır. Kemik iyileşme üzerine iki maddenin sağladığı yararlararasındaki farkın saptanabilmesi için, TZP'nin daha yüksek trombosit konsantrasyonlarıylahazırlandığı benzer çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sıçan mezenkimal kök-hücre (sMKH) uygulamasının kranial kemik iyileşmesi üzerine etkisi

ÖZETKritik büyüklükteki kraniyal kemik defektlerinin kapanmasını sağlamak veya hızlandırmakamacıyla birçok malzeme ve kimyasallar kullanılmıştır. Son yıllarda giderek artan bir merak uyandıranMezenkimal kök hücrelerin sıçan kritik kraniyal kemik defektlerindeki etkinliği araştırıldı.Çalışmada 50 adet wistar türü erkek sıçan kullanıldı. 10 adet sıçan allojen mezenkimal kökhücre elde etmek için kullanıldı. Geriye kalan sıçanlar dört gruba ayrıldı. Her bir sıçanın frontalkemiğinde 7 mm çaplı kritik büyüklükte tam kat kemik defekti yaratıldı. Grup I (n=10) operatifkontrol grubu iken, Grup II'de (n=10) insan kaynalı demineralize kemik matriksi, Grup III'de (n=10)mezenkimal kök hücre, Grup IV'de (n=10) mezenkimal kök hücre ve demineralize kemik matriksikombinasyonu defektlere uygulandı. Deneklerin tamamı 12. hafta sonunda sakrifiye edildi.Değerlendirmede radyolojik olarak, gruplar arasında 0., 4., 8., ve 12. haftaların defekt alan ölçümlerive kapanma yüzdeleri, 12. hafta için kemik yoğunluklarının ve kemikleşme paternlerininkarşılaştırmaları yapıldı.Tüm grupların defekt alanlarının zaman içinde istatistiksel olarak anlamlı şekilde azaldığıancak hiçbir haftada defekt alanı ortalaması açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farkolmadığı saptandı. Grup III'ün 0-12. haftadaki kapanma yüzdesinin Grup I'e göre istatistiksel olarakanlamlı şekilde fazla olduğu saptandı. 12. hafta kemik dansite ölçümünde Grup III'teki kemikyoğunluğunun en çok olduğu ancak gruplar arasında kemik yoğunluk ölçümleri açısından istatistikselolarak anlamlı bir fark olmadığı saptandı. Grup III ve Grup IV'de %70 dağınık kemikleşmegözlenirken Grup II'de %40 ve Grup I'de %20 olarak gözlenmesine rağmen gruplar arasındaistatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı.Sonuç olarak sıçan kritik kraniyal kemik defektlerindeki allojen mezenkimal kök hücreuygulaması, radyolojik olarak 12. hafta sonunda kemik defekt alanında istatistiksel olarak anlamlıküçülme yapmasının yanında kemik yoğunluğunda artış ve kemik iyileşme paterninde de farklılıkoluşturma eğilimindedir. Kemik defekt alanındaki iyileştirici etkisi insan kaynaklı demineralize kemikmatriksi ile beraber uygulandığında azalmaktadır. Bu etkileşimin altındaki mekanizmayı açıklamakiçin daha ileri çalışmalara gerek vardır.

Rat arka bacak iskemi-reperfüzyon modelinde kan akımının kademeli verilmesinin reperfüzyon hasarına etkisi

36 ÖZET Giriş:İskemi-Reperfiizyon hasanndan(İRH) korunmak amacıyla,oksijen radikallerini azaltmaya veya kan kompozisyonunu değiştirmeye yönelik deneysel çalışmalar klinik uygulamama bulamamaktadır.Kademeli reperfüzyonun IRH'ına dair çalışmalar genellikle myokart kasında mevcut olup,klinik uygulama açısından basit bir cerrahi manipülasyon olması nedeniyle şanslı görülmektedir. Bu çalışmada rat arka bacak iskemi-reperfuzyon modelinde iskelet kasında kademeli reperfüzyonun reperfuzyon hasarına etkisini araştırmayı amaçladık Materyal-Metod: Çalışmada 15 adet erkek Wistar tipi rat kullanıldı. Anestezi altında (50 mg/kg Ketaminle) tüm deneklerin sağ arka bacağı, femoral arter ve ven devamlılığı korunacak şekilde gövdeden ayrıldı. 15 dakika stabilizasyon için bekledikten sonra pre-iskemik arteriyal kan akımı transonic flowmeter kullanılarak 5 dakika boyunca her 30 saniyede bir ölçüldü ve ortalaması alındı. Grup 1-Non-operetij kontrol(n= 5) :İskemi oluşturulmayan grup Grup 2-Konvansiyonel Açılım(n=5). 150 dk'lık iskemiden sonra arteriyal klemp konvansiyonel yöntemle açıldı. İskemi sonrası kan akım hızı 15 dk boyunca ölçüldü. Grup 3-Kademeli Açılım(n=5): 150 dk'lık iskemiden sonra Sheey Ossicle Holding klemp yardımıyla reperfuzyon, kontrollü bir şekilde kademeli olarak açıldı.( 30. sn'de ortalama pre- iskemik kan akımının V4 ne, 60. sn'de 2/4 ne, 90. sn'de 3A ne, 120. sn'de 4/4 ne erişecek ve 15 dakika boyunca da pre-iskemik kan akımımnın birbuçuk katını geçmeyecek şekilde tutuldu). Sonra tamamen açıldı. 24 saat sonra ötenazi uygulanan deneklerin soleus kasından alınan örneklerden histopatolojik (İltihabi hücre infiltrasyonu, çizgilenme kaybı, nükleus kaybı ve internal nüklealizasyon bakıldı) ve biyokimyasal (spektrofotometrik inceleme ile malondialdehit ve myeloperoksidaz) inceleme yapıldı.37 Bulgular: Tüm gruplarda iskemi öncesi kan akımı ortalama 13,6 +/- 2,24 ml/kg/dk bulundu. Klempin konvansiyonel yöntemle açıldığı grupta iskemi öncesi kan akımının 4-5 katı kadar artış saptandı (61,06±27,96). Histopatolojik skorlamada kademeli reperfiizyon yapılan grupta daha az hasar saptanırken biyokimyasal incelemede de kademeli reperfiizyon yapılan grupta malonildealdehit ve myeloperoksidaz düzeyleri daha düşük bulundu. Sonuç: Bu çalışmada histopatolojik ve biyokimyasal bulgulara dayanarak kademeli reperfîizyonun, İRH'nı azalttığına dair bulgular saptanmıştır. Rekonstrüktif mikrocerrahide kullanılabilmesi için çeşitli doku ve organlarda kademeli reperfuzyonla konvansiyonel reperfiizyonu karşılaştıran çalışmaların yapılması önerilir

Süperfisiyal temporal fasya kullanılan deneysel kemik defekti modelinde; trombositten zengin plazma, kemik iliği stromal hücre ve elektromanyetik alan stimülasyonunun osteogenez üzerine etkilerinin karşılaştırılması

Herhangi bir nedenle ortaya çıkan kemik defektlerinin onarımı, plastik ve rekonstrüktif cerrahide önemli bir yere sahiptir. Bu defektlerin tedavilerinde amaç, defektin bulunduğu alandaki doku devamlılığının yeniden sağlanmasıdır. Bu defektler bazı durumlarda karşımıza geniş boyutlu olarak çıkabilir. Bu gibi geniş defektlerde spontan iyileşme sınırlıdır ve sıklıkla cerrahi müdahaleye gereksinim duyulur. Cerrahi müdahale aşamasında en sık kullanılan seçeneklerden birisi otojen kemik greftleridir. Ancak bu uygulamanın donör alan problemini bulunması ve sınırlı boyutta elde edilme imkanı bulunduğu için alternatif yöntemler üzerinde çalışmalar yapılmaktadır.Bu deneysel çalışmada, kemik rejenerasyonuna olumlu etkilerinin olduğu ileri sürülen PRP, BMSC ve manyetik alan uygulamasının; süperfisiyal temporal fasya ile sarılan zigomatik kemik defekti modelinde, kemik iyileşme hızına etkisi değerlendirilmiştir.Deneklerin zigomatik kemiğinde 4 mm'lik defekt oluşturulduktan sonra etrafı süperfisiyal temporal fasya flebi ile sarılmış ve non-union modeli oluşturulmuştur. Cerrahi sonrasında defekt alanına PRP, BMSC ve elektromanyetik alan uygulamasının farklı kombinasyonları uygulanmıştır. Uygulama sonrasında deneklerin kemik rejenerasyonları hidroksiprolin, ALP aktivitesi ve osteokalsin ölçümleri ile değerlendirilmiştir. Tüm denekler kemik yoğunluğu ölçümüne tabi tutulmuşlardır. Deney sonunda alınan biyopsiler histopatolojik olarak incelenmiş ve kemik rejenerasyonu oranları mikroskobik olarak değerlendirilmiştir.Çalışmadan elde edilen bulgular sonucunda, PRP ve PEMF uygulamasının, kemik rejenerasyonu açısından oldukça yararlı ve etkili bir kombinasyon olduğu saptandı. Çalışmada kullanılan süperfisiyal temporal fasya flebinin de otojen, vasküler ve 3 boyutlu olması nedeniyle ideal bir kemik rejenerasyon ortamı sağlayan iyi bir skafold seçeneği olduğu gözlendi. Sonuç olarak, kritik boyutlu ya da iyileşmeyen kemik defektlerinde bu kombinasyonun oldukça kullanışlı bir tedavi seçeneği olduğu ve klinik uygulamalarda güvenle kullanılabileceği düşünülmektedir.

Deneysel sıçan transvers rektus abdominis kas-deri (tram) flep modelinde radyoterapinin flep sürveyine etkisinin araştırılması

ÖZETGiriş ve Amaç: Meme rekonstrüksiyonunda kullanılan otojen doku olan transvers rektus abdominis kas deri flebine radyoterapinin etkileri bilinmemektedir ve cerrahiden sonra radyoterapiye başlama süresi üzerine belli bir standardizasyon mevcut değildir. Bu deneysel çalışmanın amacı, genel anestezi altında yapılan TRAM (Transvers rektus abdominis myokütan) flebine uygulanan radyoterapinin flep surveyine etkisinin araştırılması ve cerrahiden sonraki radyoterapi zamanlamasının belirlenmesidir.Materyal ve Metod: Çalışmada, ağırlıkları 250-500 gr. arasında değişen 56 adet, Sprague-Dawley albino erkek sıçan üzerinde yapıldı. Sıçanlar bilgisayar aracılığı ile oluşturulmuş randomizasyon listesine göre (computer generated randomization program) 7 gruba ayrıldı. 1. ve 2.grup haricindeki tüm gruplara 4x4 cm boyutlarında süperior epigastrik arter tabanlı ada flebi kaldırıldı. 1.grup kontrol grubu olup bu gruba hiçbir işlem yapılmadı. 2. gruba cerrahi işlem uygulanmadan ilk gün sadece radyoterapi uygulandı. 3. grup sham grubu olup sadece cerrahi işlem (TRAM flebi) uygulandı. 4-7. gruplara yine aynı şekilde TRAM flebi kaldırıldı ve operasyon sonrasında ve 4. gruba 10. günde, 5. gruba 20. günde, 6. gruba 30. günde ve 7. gruba 40. günlerde radyoterapi uygulandı. Radyoterapiden 8 hafta sonra gruplar sakrifiye edildi. Alınan doku örnekleri histopatolojik değerlendirmeye alındı. Histopatolojik incelemede alınan kas ve deri dokusundaki kollojenizasyon, fibrozis, inflamasyon, hyalinizasyon odakları ve deri kalınlığı değerlendirildi.Bulgular: Histopatolojik değerlendirmede kontrol grubu referans alındığında, 6. ve 7. gruplarda diğer gruplara göre inflamasyon, fibrozis, kollojenizasyon ve hyalinizasyon bulgularının anlamlı derecede azaldığı görüldü. Yapılan hiçbir flepte nekroz saptanmadığından, nekroz ölçülen parametreler arasından çıkarıldı.Sonuç: Deneysel sıçan TRAM flep üzerine uygulanan tekdoz radyoterapinin histopatolojik ve istatistiksel verilerin değerlendirilmelerine dayanarak, cerrahiden sonraki ilk 30 günde yapılan radyoterapi flep sürveyini olumsuz etkileyip, 40. günde flep sürveyini daha az etkilediği düşünülmektedir. Yine histopatolojik ve istatistiksel verilerin değerlendirilmelerine dayanarak, cerrahiden sonra en erken 40 gün yada yaklaşık 6 hafta sonra radyoterapi için en uygun zaman olduğu düşünülmektedir.Anahtar kelimeler: TRAM flep, TRAM flep ve radyoterapi, meme kanseri.

Sıçan siyatik sinir onarımını takiben uygulanan 5-Fluorourasil'in epinöral ve ekstranöral skar dokusu oluşumuna ve sinir rejenerasyonuna etkisinin araştırılması

ÖZET Epinöral ve ekstranöral skar oluşumu periferik sinir cerrahisinin sonucunu olumsuz etkileyen faktörlerden biridir. Epinöral skar oluşumu iletim bloğuyla sonuçlanır ve aksonal rejenerasyona mekanik engel teşkil eder, ekstranöral skar oluşumu yapışıklıklara ve sinirlerin komşu dokulara tutunmalarına yol açar. Deneysel olarak periferik sinir cerrahisinde skar oluşumunu azaltmak amacıyla sınırlı başarıya ulaşan birçok farmakolojik ajan kullanılmıştır. Bu çalışmada, bir antimetabolit ajan ve fibroblast proliferasyonunun güçlü inhibitörü olan 5-fluorourasil (5-FU) kullanıldı. Klinik olarak 5-FU, göz doktorları tarafından glokom filtrasyon cerrahisinde skar oluşumundan korunmak amacıyla başarıyla kullanılmaktadır. Altmış Sprague-Dawiey tipi sıçan iki gruba ayırıldı. Her sıçanda sol siyatik sinir ile tibial ve peroneal komponentler açığa çıkarıldı ve kunt diseksiyon ile ayırıldı. Siyatik sinir keskin ve dik olarak trifurkasyondan 15 mm önce kesildi ve uç-uca epinöral sütür ile onarıldı. Birinci grupta (n=30) 50 mg/ml 5-FU, ikinci grupta (n=30) izotonik emdirilmiş gazlı bez 5 dakika süreyle onarım hattı ve çevreleyen doku etrafına uygulandı. Her grup, sıçanların 4,8 ve 12. haftalarda değerlendirmeler için sakrifiye edildiği üç alt gruba ayırıldı. Bu değerlendirmeler seri fonksiyonel yürüme şablonu analizleri, elektrofızyolojik çalışmalar, kas kitlesi değerlendirilmesi, histomorfolojik değerlendirme ile skar ve yapışıklıkların makroskopik değerlendirilmesini içermekteydi. Islak gastrokinemus kas ağırlığı ve elektrofizyolojik çalışmalar iki grup arasında anlamlı bir fark olmadığını gösterdi. Yürüme şablonu analizleri, 8, 10 ve 12. haftalarda 5-FU grubunun izotonik grubuna kıyasla fonksiyonel olarak anlamlı derecede daha fazla rejenere olduğunu gösterdi. Makroskopik değerlendirme ve histolojik çalışmalar, 5-FU'in, epinöral ve ekstranöral skar oluşumu ile yapışıklıkları yara iyileşmesini bozmadan anlamlı derecede azalttığını ortaya çıkardı.

EGF ile biyosinyallenmiş jelatin doku iskelesi üzerinde RHBMP 7 kontrollü salınımı ile kıkırdak doku rejenerasyonu

Amaç ve Hipotez: Doğumsal veya edinsel nedenler (travma, tümör rezeksiyonu) ile oluşan kıkırdak defektleri fonksiyonel ve estetik sorunlara yol açmakta; kıkırdak doku rejenerasyonu ise avasküler yapısı gereği kısıtlı ve çoğu zaman yetersiz kalmaktadır. Farklı hücre kaynakları, doku iskeleleri ve çeşitli biyosinyal molekülleri kullanılarak yapılan kıkırdak doku mühendisliği çalışmaları güncelliğini korumaktadır. Sıklıkla erişkin kondrositler ve kök hücre grupları ile yapılan hücre-polimer çalışmalarıyla invitro başarılı sonuçlar bildirilmesine rağmen, yeterli hücre elde etmedeki zorluklar ve yüksek maliyet problemleri nedeniyle klinik uygulamaya geçirilebilen ürün olmamıştır. Bu çalışmada, deney hayvanları (tavşan) kulaklarında oluşturulacak kıkırdak defektlerinde yeni bir doku iskelesi üzerinde (EGF ile biyosinyallendirilmiş Jelatin doku iskelesi) kontrollü rhBMP 7 salınımı gerçekleştirilerek, dual büyüme faktörlerinin perikondrial progenitör hücreler üzerine etkisiyle ek hücre kaynağına gerek kalmadan kıkırdak doku rejenerasyon kapasitesinin arttırılması ve klinik pratikte kullanılabilecek şekillendirilebilir, Hazır biyomalzeme oluşturulması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Çalışmada yaşları,1-1,5 kiloları, 2,5-3,5 kilo arasında değişen 18 adet Yeni Zelanda tavşanı kullanıldı. Denekler 5 gruba ayrıldı. Grup 1 'de tavşan kulağında kıkırdak yapıdan sadece 1x1 cmlik rezeksiyon yapılarak sütüre edildi. Grup 2' de oluşturulan aynı büyüklükteki defekt içine EGF ile biyosinyallenmiş Jelatin doku iskelesi düz, Grup 3 'te ise rulo yapılarak yerleştirildi. Grup 4 ve Grup 5 için hazır doku iskelesine rhBMP 7 kontrollü salınımını sağlayacak mikroküreler yerleştirildi ve rhBMP 7 immobilize edildi. Hazırlanan BMP 7 kontrollü salınımına olanak sağlayacak doku iskelesi Grup 4 te düz, Grup 5 'te rulo şeklinde defektlere yerleştirildi. Hazırlanan doku iskelelerinin morfolojik ve mekanik analizleri yapılarak çalışmaya uygunluğu doğrulandı. 8 haftalık bekleme süresi sonunda hayvanlar sakrifiye edilerek histokimyasal ve immünohistokimyasal testler yapıldı. Bulgular Ulutaş ve modifiye Pineda Histolojik Skorlama sistemine göre derecelendirilerek istatiksel analizlerle karşılaştırıldı. Bulgular: Histomorfolojik ve immünhistokimya sonuçları karşılaştırıldığında, kontrol grubunda hipertrofi ve ossifikasyon yoğun gözlenirken; EGF ile biyosinyallenmiş Jelatin doku iskelesi üzerinde rhBMP 7 kontrollü salınımı sağlanan Grup 4 başta olmak üzere tüm doku iskelesi kullanılan gruplarda oluşan onarım dokusunun kıkırdak doku özellikleri taşıdığı görüldü. Doku iskelesinin düz olarak yerleştirildiği Grup 2 ve Grup 4 gruplarda onarım dokusunun tüm defekt alanını kapladığı, doku iskelesinin defekt alanına rulo olarak yerleştirilmiş olduğu Grup 3 ve Grup 5 deneklerde, kondrogenezin iskele şekline göre şekil aldığı, defekt santralinde yeni onarım dokusu oluşmadığı gözlendi. EGF molekülünün tek olarak kullanıldığı iskele ile rhBMP 7 ile dual olarak kullanıldığı gruplar kıyaslandığında, defekt doluluğu oranı ve kıkırdak geçiş zon özellikleri arasında anlamlı farklar olsa da, hücre morfolojisi ve matriks boyanması arasında sinerjistik etkiye rastlanmadı. Sonuç: EGF ile biyosinyallendirilmiş ve üzerinde rhBMP 7 kontrollü salınımı gerçekleştirilen Jelatin sünger yapılı doku iskelesinin, perikondrial progenitör hücrelerin etkisiyle kıkırdak rejenerasyon kapasitesini arttırarak kıkırdak doku mühendisliği çalışmalarında kullanılabileceği görüşüne varılmıştır. Böylece hücre-polimer sistemlerinin dezavantajlarından uzak, klinik uygulamaya geçirilebilecek kolay ulaşılabilir, düşük maliyetli bir implant üretilebilmesi için örnek bir çalışma olarak değerlendirilebilir. Kullanılan iskelenin şekillendirilebilir üç boyutlu yapısı her türlü kıkırdak doku defekti için kullanılabilirliği açısından avantaj olacaktır.

Alt ekstremite yumuşak doku defektlerinde sinir koaptasyonsuz serbest flep ile onarımlarda duyu muayenesi sonuçları

Plastik cerrahide dokuyu benzer doku ile onarma felsefesi nedeniyle doku rekonstrüksiyonunda duyunun yeri önemlidir. Duyusal flepler, ağız içi, meme cildi, el parmak uçları ve ayak tabanı rekonstrüksiyonlarında tercih edilmektedir. Her zaman duyusal flep uygulamak mümkün olmamakla beraber özellikle geniş doku defektlerinde uygun alıcı sinir bulunamayabilir. Amacımız, bu gibi durumlarda uygulanan duyusal olmayan serbest fleplerde duyu muayene sonuçlarını paylaşmak ve tartışmaktır. Kasım 2015' te polikliniğimize gelen, alt ekstremite defektleri duyusal olmayan serbest flep ile rekonstrükte edilmiş olan hastalar çalışmaya alındı. 24 hasta (16 erkek, 9 kadın), yaşları 18-65 (ortalama 38) arasında değişmektedir. Takip süreleri 10-126 ay (ortalama 50,9 ay)'dır. 15 fasyokutan, 9 kas flebi yapılmış. Hastalara hafif duyu, ağrılı uyaran, sıcak-soğuk ayrımı muayeneleri, semmes weinstein monofilaman testi ve seçilen 10 hastaya SUP, DUP testleri uygulandı. SUP testi bilateral tibial sinirlere uygulandı. DUP testinde, flep dokusuna ve karşı extremitede flep eş cilt dokusuna uygulma yapıldı. Duyu muayenelerinde hastaların flepleri 3 bölgeye ayrılmıştır (çevre, orta ve merkez). SW testinde ise flep çevresi ve karşı bacak cildinin değerleri de alınmıştır. Hastaların hiçbirisi sıcak-soğuk ayrımını yapamadı. Diğer duyu muayenelerinin hepsinde perifer alanların santral alanlardan daha iyi sonuçlar verdiği görüldü. SW testi sonuçlarında hastaların 24 hastanın 16'sında protektif duyunun kazanıldığı görüldü (%64). DUP testlerinde 3 hastada flep cildinde dermatomal uyarının kortikal karşılığı alınmıştır (%30). Duyu rejenerasyonunun çevre dokudan aksonal filizlenme ile gelmesi teorisini duyu muayenelerimiz de desteklemektedir. Çevre bölgelerin orta bölgelerden daha iyi muayene sonuçları verdiğini kaydettik. Hastaların %64'ünde protektif duyunun geri kazanıldığı görüldü. Protektif duyusu olmayan 2 hastanın alt ekstremiteleri anestezik olarak kaydedildi. Bu hastalar dışındaki hastaların %70'inde protektif duyunun geri kazanıldığı görülmüştür. DUP testi daha önce flep duyu değerlendirmesinde kullanılmamıştır. Testin yapıldığı 10 hastanın 3'ünde flep dokusunda pozitif sonuç alınmıştır. Hastaların bazılarının duyu muayenelerinin iyi olmasına rağmen DUP testinde kortikal yanıt alınamamıştır. DUP testinde uyarıda kalın myelinli sinir lifleri uyarılmasına karşın hastalarını alglarının sadece sinir lifleri değil çevre doku etkileşimleri sayesinde daha iyi olduğunu düşünmekteyiz. Özellikle duyulu flepler ile yapılan çalışmalarda DUP testi ile daha iyi sonuçlar alınabileceğini düşünmekteyiz. Sonuç olarak; eğer hastanın ihtiyacı varsa ve uygun alıcı duyusal sinir varsa daha iyi fonksiyonel sonuçlar için fonksiyonel bir duyu flebi ile rekonstrüksiyonu yapılmalıdır. Fakat rekonstüksiyon aşamasında alıcı alanda her zaman uygun bir alıcı sinir bulunamayabilir. Böyle durumlarda yapılacak rekonstrüksiyonlarda, ister kas isterse fasyokutan bir flep olsun, bir miktar duyunun geri geleceği akılda tutulması gerekmektedir.

Stromal Vasküler Fraksiyon'un yara iyileşmesi ve skar maturasyonu üzerine etkisi: Tavşanlarda deneysel çalışma

Skar maturasyonu, yara iyileşmesinin en az anlaşılan dönemidir. Bu dönemde bazı skarlar maturasyonunu normal süreçte tamamlarken, bazıları hipertrofiye olmaktadır. Hipertrofik skar tedavisinde birçok medikal ve cerrahi yöntemler tanımlanmış ancak kesin tedavi bulunamamıştır. Bu çalışma ile yağ grefti ve stromal vasküler fraksiyonun (SVF) yara iyileşmesi ve hipertrofiye olan skarın maturasyonu üzerine etkisini tespit etmeyi planlamıştır.Bu amaçla literatürde en sık kullanılan hipertrofik skar modeli kullanılarak, 12 adet tavşanın 20 kulağında toplam 40 adet yara oluşturulmuştur. Birinci grubun sol kulağında ikişer, iki ve üçüncü grup tavşanların her iki kulağında iki adet yedi mm'lik yara oluşturulmuştur. Birinci grup kontrol grubu, ikinci grup yağ grefti grubu, üçüncü grup SVF grubu olarak oluşturulmuştur. Yağ grefti ve SVF'un etkileri, kendi içinde ve normal iyileşen hipertrofik skar dokusu ile karşılaştırılmıştır. Dermal selülarite, skar elevasyon indeksi kantitatif olarak, vaskülarite, inflamasyon, MMP-2 ve TGF-ß1 antikor tutulumu semikantitatif olarak değerlendirilmiştir.Çalışma sonucunda yağ grefti ve SVF gruplarında dermal selülarite, vaskülarizasyon, skar elevasyon indeksinde artış gelişmiştir. Ancak bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. TGF-ß1 antikor tutulumu, MMP-2 antikor tutulumuna göre minimal fazla olmuştur. İnflamasyon, dermal selülerite ve skar elevasyon indeksi artışının TGF- ß1'e bağlı olduğu düşünülmüştür. Kollajen dizilimi kontrol grubuna göre deney gruplarından daha düzenli olduğu görülmüştür.Sonuç olarak yağ grefti ve SVF, dermal selülariteyi, dermal kalınlığı ve kollajen miktarını artırmaktadır. Aynı zamanda skar fibroblastlardan sentezlenen kollajeni yeniden organize ederek skar maturasyona katkıda bulunurken, kollajen miktarını artırması ise dezavantajıdır.

Adipoz kökenli kök hücre yardımlı distraksiyon osteogenez

Amaç ve HipotezBu çalışmanın amacı, tavşandan elde edilecek erişkin adipoz kökenli kök hücrelerin osteojenik diferansiyasyonunun sağlanması ve bu diferansiye hücrelerin tavşan tibiasında distraksiyon alanında kullanılarak yeni kemik oluşumuna entegre olması ile daha kısa sürede kemik uzatılmasının başarılmasıdır.Bu çalışma, tavşan erişkin yağ hücrelerinin in vitro ortamda kültüre edilmesi ve osteojenik medyada diferansiye edilmesinin ardından bu kök hücrelerin Ilizarov distraktörleri takılmış ve osteotomi uygulanmış tavşan tibiasındaki osteotomi alanına verilmesinin yeni kemik oluşumunu hızlandıracağı ve oluşan kemik kalitesini arttıracağı hipotezi üzerine kurulmuştur.YöntemÇalışmada 21 adet, dişi, ortalama 3 kg ağırlığında Yeni Zelanda tavşanı kullanıldı. Denekler rastgele olacak şekilde kontrol, kök hücre ve diferansiye kök hücre olmak üzere üç gruba ayrıldı. Grup-I'de sadece sağ tibial osteotomi yapılarak distraktör takıldı ve yedi günlük latent periyodun ardından günde 0,7 mm olmak üzere on beş gün distrakte edildi. Grup-II'de önce deneklerin her iki inguinal bölgesinden yağ dokusu alındı ve in vitro koşullarda kök hücreler elde edildi. Bu kök hücreler plazmid yardımıyla ?yeşil floresan protein? (GFP) ile işaretlendi ve distraksiyon işleminin tamamlanmasının ardından GFP işaretli kök hücreler kallus içerisine enjekte edildi. Grup-III'te ise elde edilen GFP işaretli kök hücreler osteojenik diferansiyasyona uğratıldı ve osteojenik diferansiyasyon sonrası elde edilen ?osteoblast benzeri hücreler? kallus dokusu içine enjekte edildi. Haftalık tibia radyografileri çekilen denekler tüm gruplarda sekiz haftalık konsolidasyon süresinin tamamlanmasının ardından sakrifiye edilerek radyolojik, biyomekanik ve histopatolojik açıdan incelendi.BulgularRadyolojik görüntüleme sonuçları incelendiğinde Grup III'de diğer gruplara göre çok belirgin olmak üzere deney gruplarında kontrol grubuna göre kallus yoğunluğunun ve kemikleşmenin artmış olduğu görüldü. Biyomekanik değerlendirmede de en yüksek değerler Grup III'de saptandı. Histopatolojik incelemelerde yeni oluşan kemik kalitesinin, trabekül hacimlerinin, kemik yapımında görevli hücre sayılarının Grup III'de diğer gruplara göre daha fazla miktarda olduğu görüldü.SonuçElde edilen bulgular ışığında adipoz dokudan elde edilen ve osteojenik diferansiyasyon geçiren kök hücreler kullanılarak distraksiyon osteogenez tekniğinin toplam süresinin kısaltılabileceği ve daha kaliteli kemik elde edilebileceği söylenebilir.

Rat deri flebinde iskemik önkoşullama ve iskemik sonkoşullama yöntemlerinin birlikte kullanılması

Rekonstrüktif mikrocerrahide uzamış iskemi sonrası dolaşımın aniden sağlanması sonucunda oluşan reperfüzyon hasarı halen çözülmemiş problem olarak varlığını sürdürmektedir. Biz rat epigastrik deri flebi modelinde iskemik önkoşullama (İÖ) ve iskemik sonkoşullama (İS) işleminin birlikte yapılmasının, iskemi-reperfüzyon (İR) hasarına karşı koruyucu etkisini ve avantajlarını araştırdık. 40 adet Wistar ratta 6x3 cm'lik epigastrik deri flebini kullandık. İÖ; iskemi öncesinde 10 dakika iskemi, 10 dakika reperfüzyon siklusunun 3 defa tekrarlanması ile yapıldı. İS; iskemi sonrasında 15 saniye tam reperfüzyon, 15 saniye tam oklüzyon siklusunun 6 defa (total süre 3 dakika) tekrarlanması ile yapıldı. İskemi süresi tüm fleplerde 6 saat idi. Hayvanlar her grupta 10 hayvan olacak şekilde rastgele 4 gruba ayrıldı. Grup 1: Kontrol grubu. Flebin pedikülü vasküler klemple klemplenip, flebe 6 saat iskemi yapıldı. Grup 2: İÖ grubu. 6 saat iskemi öncesi İÖ yapıldı. Grup 3: İS grubu. 6 saat iskemi sonrası İS yapıldı. Grup 4: İÖ + İS grubu. 6 saat iskemiden önce İÖ yapıldı, iskemiden sonra İS yapıldı. Cerrahi işlemden 1 hafta sonra fleplerin yaşayan alanı değerlendirildi ve yaşayan flebin total flep alanına yüzdesi kayıt edildi. Toplam 3 rat (grup 1: 1 rat öldü, grup 2: 1 rat flebini yedi, grup 4: 1 rat flebini yedi) çalışmadan çıkarıldı. İÖ, İS ve İÖ + İS yapılan gruplarda kontrol grubuna göre önemli ölçüde azalmış flep nekroz alanı gözlendi. İstatistiksel analizde grup 2 ve 3 arasında anlamlı fark bulunurken, grup 2 ve 4 arasında ve grup 3 ve 4 arasında anlamlı fark bulunamadı. Sonuç olarak İÖ ve İS'nın deri flebi modelinde iskemi reperfüzyon hasarına karşı koruyucu rolü vardır. İÖ ve İS'nın birlikte yapılmasının, bunların tek başlarına yapılmasına göre flep yaşamasında ek faydası yoktur.

Adipoz kökenli erişkin kök hücrelerin radyoterapi uygulanmış deride primer yara iyileşmesi üzerindeki etkisi

Amaç ve Hipotez:Bu çalışmada ratların inguinal bölgesinden elde edilen yağ grefti, stromal vasküler fraksiyon ve kültüre edilmiş adipoz kökenli erişkin kök hücrelerin (ADAS), radyoterapi uygulanmış deride primer yara iyileşmesi üzerindeki etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır.Radyoterapi sonrasında yetersiz kollajen üretimi ve hipovaskülarizasyon, yara iyileşmesini geciktirerek komplikasyonlara yol açmaktadır. Bu çalışma, ADAS'ların diferansiyasyon, parakrin olarak diğer hücreleri uyarma ve büyüme faktörleri salgılama özellikleri sayesinde neovaskülarizasyonu ve kollajen üretimini arttırarak radyoterapi verilmiş alandaki insizyon skarının kalitesini arttıracağı hipotezi üzerine kurulmuştur.Gereç ve Yöntem:Çalışmada 48 adet 250-280 gr. ağırlığında Wistar suşu ratlar kullanıldı. Ratların 8 tanesi çeşitli nedenlerle kaybedilerek çalışma 40 rat ile tamamlandı. Ratların dorsal cildinde 8x3 cm.lik alana 2500 cGy radyasyon uygulanması ardından tam kat cilt insizyonu ve cilt altı diseksiyonu uygulandı. Diseke edilen alana Grup 1 (n=10)'de %0,9 NaCl, Grup 2 (n=10)'de yağ grefti, Grup 3'te (n=10) stromal vasküler fraksiyon ve Grup 4'te (n=10) kültüre ADAS'lar verilerek insizyon sütüre edildi. Gruplar kendi içerisinde 14. günde sakrifiye edilenler `a' ve 28. gündekiler `b' olarak ayrıldı. İnsizyon skarının biyomekanik, histomorfolojik ve immunhistokimyasal özellikleri değerlendirildi. In vitro ortamda ADAS'ların yüzeyel işaretleyicileri ve diferansiyasyon özellikleri gösterildi.Bulgular:Sakrifikasyonda makroskobik olarak grup 4b'de tüylenmede artış ve skar etrafında kapiller yoğunlaşma gözlemlendi. ADAS'ların in-vitro ortamda adipojenik ve osteojenik diferansiyasyon özellikleri gösterildi. Yüzey adezyon molekülleri olan CD29 ve CD54 ile pozitif boyanma, CD14 ve CD45 ile negatif boyanma izlendi. Doku kopma kuvveti en yüksek grup 4b'de saptandı. Histolojik olarak, epidermal rejenerasyon ve anjiogenez en fazla Grup 4'te gözlendi. VEGF, TGF-ß ve Tip-1 prokollajen immunhistokimyasal boyanmaları Grup 4'te daha yoğun izlendi.Sonuç:Radyasyon uygulanan alanda ADAS'ların vaskülarizasyonu ve kollajen üretimini arttırması sayesinde insizyonel skarın kalitesini ve kuvvetini arttırdığı söylenebilir.

Nikotin etkisi altındaki ratlarda delay fenomeninin tram flep üzerindeki etkilerinin araştırılması

Streptozotocin diabetik sıçanlarda perforatör tabanlı flep canlılığının incelenmesi

Yumuşak doku defektlerinin rekonstrüksiyonunda kültüre preadiposit ve adipositlerin karşılaştırılması: İn vivo çalışma

Amaç ve Hipotez: Bu çalışmadaki amacımız; yumuşak doku defektlerinin onarımında son zamanlarda kullanım alanı bulan kültüre preadipositlerin ve adipositlerin matur yağ dokusu oluşturma kapasiteleri ve kalıcılık özelliklerinin makroskopik ve histopatolojik olarak karşılaştırılmasıdır. Literatürde bu iki hücre tipinin doku augmentasyonundaki etkilerini karşılaştıran çalışma bulunmamaktadır. Çalışmamızda kültüre preadipositlerin implantasyonunun, kültüre adiposit implantasyonu ile karşılaştırıldığında in vivo adipoz doku oluşumunu daha fazla artıracağı hipotezini araştırdık.Yöntem: Çalışmamızda her grupta 8 rat olmak üzere 4 grup oluşturularak toplam 32 adet Wistar albino rat kullanıldı. Ratların periepididimal bölgesinden kültüre edilmek üzere 2 gr beyaz yağ doku örnekleri alındı. Elde edilen yağ doku örnekleri labaratuvar ortamında konnektif doku ve damarsal yapılarından ayrıldı ve hücre kültür protokolündeki işlemlerden geçirilerek prekürsör hücreler izole edildi. Bu aşamada hücreler iki gruba ayrılarak preadiposit grubundaki hücrelere proliferasyon için gerekli medyumlar, adiposit grubundaki hücrelere diferensiyasyon için gerekli medyumlar eklendi. Yeterli hücre sayısı elde edildiğinde, hücreler flasklardan ayrılarak 10x105 hücre/ml olacak şekilde preadiposit ve adiposit hücre süspansiyonları hazırlandı. Hayvan modeline uygun şekilde ratların sağ skapular bölgelerine 1 ml preadiposit, sol skapular bölgelerine 1 ml adiposit hücre süspansiyonları enjekte edildi. Birinci gruptaki ratlar 4. haftada, ikinci gruptaki ratlar 2. ayda, üçüncü gruptaki ratlar 3. ayda ve dördüncü gruptaki ratlar 6. ayda sakrifiye edildi. Tüm gruplardaki hayvanlarda enjeksiyon yapılan bölgelerden elde edilen yağ örnekleri makroskopik, volümetrik ve histopatolojik olarak değerlendirildi. Histopatolojik değerlendirmede nekroz, kist oluşumu, fibrozis, vaskülerite ve mast hücre yoğunluğunu içeren skorlama sistemi geliştirildi.Bulgular: Preadiposit ve adiposit enjeksiyon gruplarının her ikisinde de in vivo adipoz doku oluşumu başarılmıştır. Kültüre preadiposit enjeksiyon yapılan gruplardan elde edilen yağ doku örneklerinin hacmi zamana göre artış göstermekle birlikte, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). Kültüre adiposit enjeksiyon yapılan gruplardaki yağ doku hacmi zamana göre azalma göstermiş olup, 2 ve 4. gruplar arasındaki hacim azalması istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Kültüre preadiposit ve kültüre adiposit gruplarının hacim değerleri birbirleri ile karşılaştırıldığında ise; preadiposit ve adiposit 3. ve 4. grupları arasındaki hacim farkı istatistiksel olarak anlamlı bulunurken (p<0,05), diğer gruplar arasındaki farklar anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). Kültüre preadiposit ve kültüre adiposit gruplarından elde edilen yağ örneklerinin histopatolojik değerlendirme toplam skorları birbirleri ile karşılaştırıldığında, preadiposit gruplarının toplam skorları tüm gruplarda adiposit gruplarından daha az olup, gruplar arasında farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05).Sonuç: Çalışmamızda hücre kültüründe üretilen preadipositlerin ve adipositlerin otolog enjeksiyonu sonucu in vivo adipoz doku oluşumu gösterilmiştir. Elde edilen yağ doku örnekleri incelendiğinde kültüre preadiposit enjeksiyon gruplarının kültüre adiposit gruplarına oranla artmış vasküleriteye sahip, daha stabil ve sağlıklı yağ dokusu oluşturduğu bulunmuştur. Yağ dokudan izole edilen öncü hücrelerin otolog uygulamalarının, yumuşak doku defektlerinde kullanılan otolog ve otolog olmayan pek çok materyale alternatif olabileceğini ve preadipositlerin yumuşak doku defektlerinin onarımında adipoz doku rejenerasyonu için uygun hücre kaynakları olduğunu düşünüyoruz.Anahtar kelimeler: Yumuşak doku defekti, Yağ grefti, Preadiposit, Adiposit, Hücre kültürüİletişim Adresi: Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Merkez/Aydın, email: baksoy@adu.edu.tr Tel:05332558613

Konvansiyonel olmayan fleplerin perfüzyonu (Tavşanlarda deneysel çalışma)

Defektlerin, donör alan morbiditesi yaratmadan uygun dokularla rekonstrüksiyonu, rekonstrüktif cerrahlar için her zaman aranılan bir durumdur. Rekonstrüksiyon için kullanılan konvansiyonel yöntemler, gerek donör alan seçeneğinin azlığı gerekse oluşabilecek donör alan morbiditeleri nedeniyle her zaman tatmin edici sonuç vermeyebilirler. Konvansiyonel olmayan flepler, yeni donör alanlar yaratarak ve daha az morbiditeye neden olarak rekonstrüktif cerrahinin olanaklarını arttırabilecek Heplerdir. Bir çok yazar bu konuda, klinik ve deneysel çalışmalar yaparak bu tür flepleri kullandılar. Fakat bu fleplerin nasıl yaşadığı konusunda henüz ortak bir yargıya varamadılar ve değişik teoriler ürettiler. Biz de bu fleplerin nasıl yaşadığını anlayabilmek, birbirleriyle ve konvansiyonel fleplerle karşılaştırmak için bu çalışmayı gerçekleştirdik. Çalışmamızı kliniğe uygulanabilirliği açısından tavşan kulağı gibi kompozit doku içeren bir modelde, yatağı ve perivasküler dokusu olmaksızın 6 farklı perfüzyon paterni oluşturarak gerçekleştirdik. Gruplarımız: 1) Tek venöz pediküllü flep; 2) İki venöz pediküllü flep; 3)Üç venöz pediküllü flep; 4) Tek arter pediküllü flep; 5) Tek venöz drenajı olan arterialize venöz flep; 6) İki venöz drenajı olan arterialize venöz flepti. Bu 6 grubu, birbirleriyle karşılaştırmak için tavşanların diğer kulaklarında oluşturduğumuz konvansiyonel bir arteri ve veni olan kontrol flebi referans aldık. Flepler öncelikle yaşayan alan yüzdesi, kıl büyümesi, konjesyon ve ödem yönünden değerlendirildi. Daha sonra fleplerin kan girişleri olup olmadığını ve oluyorsa kontrol flebe göre oranının ne olduğunu test etmek için 5999mTc ile inflow çalışması yaptık. Bu fleplerin drenaj lan da fleplere enjekte edilen 99mTc'in fleplerden boşalımı, kontrol fleplerden olan boşalımla karşılaştırılarak değerlendirildi. Yaptığımız basmç çalışmasında bu fleplerin venöz pedikülleri arasındaki basmç değerleri kaydedildi. Fleplerin metabolik düzeydeki farklılıklarını değerlendirmek için doku glukoz, laktat oranlan ölçüldü. Vasküler yapıyı değerlendirmek için de anjiografik çalışmalar yapıldı. Çalışmanın sonunda, kontrol konvansiyonel fleplerin, en yüksek yaşam oranına sahip olduğu gözlendi (%94,5). Bunu tek drenajı olan arterialize venöz flep (%81,6), üç venöz pediküllü flep (%75,8), iki ven drenajı olan arterialize venöz flep (%65) ve iki venöz pediküllü flep izledi (%40,5). Tek arter pediküllü fleplerin ve tek ven pediküllü fleplerin tamamı nekroza gitti. Inflow çalışması sonunda, tek venöz drenajı olan arterialize venöz flepler kontrol flepler kadar iyi kan alırken, bunun ardından sırası ile üç venöz pediküllü flepler, iki ven drenajı olan arterialize venöz flepler ve iki venöz pediküllü flepler geldi. Drenaj çalışmasında, tek drenajı olan arterialize venöz fleplerle üç venöz pediküllü flepler iyi drene olurken, iki venöz pediküllü flepler ve iki ven drenajı olan arterialize venöz flepler düşük drenaj gösterdiler. Basmç çalışması sonunda, venöz fleplerde özellikle posterior marjinal ven ile santral ven arasında belirgin basmç farkı gözlenirken, anterior marjinal ven ile santral ven arasındaki fark belirgin değildi. Doku laktat glukoz oram en düşük olarak kontrol fleplerde gözlenirken (1,45), bunu tek drenajı olan arterialize venöz flepler (2,88), üç venöz pediküllü flepler (3,95), iki ven drenajı olan arterialize venöz flepler (8,07) ve iki venöz pediküllü flepler izledi (12,18). Anjiografik değerlendirmede vasküler yapılar sadece arterial kan girişi olan fleplerde gösterilebildi. 60İki yada daha fazla pedikülü olan venöz fleplerin, arterial girişleri olmadığı halde yaşayabilmeleri pediküllerindeki basmç farkı sayesinde mümkün oldu. Bu küçük basmç farklılıkları, besin ve oksijen içeriği yönünden fakir olan venöz kanın, flep içerisindeki perfüzyonuna izin verip flep yaşamının devam etmesini sağladı. Tek pedikülü olan fleplerin yaşaması için yatağın ya da perivasküler dokunun gerekliliği gözlendi. Arterialize venöz flepler, besin ve oksijenden zengin, yüksek basınçlı kanla perfüze oldukları için venöz fleplerden daha iyi yaşam gösterip konvansiyonel fleplere yalan basan sağladılar. 61

Yumuşak dokunun ve yumuşak dokuya yönelik cerrahi girişimlerin kraniofasial morfoloji ve kemik gelişimi üzerindeki etkisi (Ratlarda deneysel çalışma)

Özet: Kraniofasial bölgenin gelişimi sırasında oluşan anormallikler fonksiyonel bozukluklar yanında baş boyun gibi bir bölgede ciddi estetik sorunlara da yol açtığından, bu gelişimi etkileyen faktörler plastik cerrahların ilgisini çeken bir konu olmuştur. Kraniofasial bölgedeki kemik yapının büyüme ve gelişmesinin anlaşılmasına yönelik yapılan çalışmalarda kemik büyümesinin sadece kemik ve onu çevreleyen kemiğe ait yapılarla sınırlı olmadığı anlaşılmıştır. Büyüme bütün parçaların birbirleriyle etkileşerek, uyum içinde ortak bir fonksiyonu yerine getirecek şekilde gelişmeleriyle sağlanır. Buna dayanarak kraniofasial kemik gelişiminin yumuşak dokuya ait faktörlerle de ilişkili olduğunu düşünmek mümkündür. Çalışmamızda temel amaç kraniofasial kemik gelişimi üzerinde etkili olduğunu düşündüğümüz yumuşak dokuya ait faktörlerin etkilerinin belirlenmesi ve klinik olarak bunları kontrol edip yönlendirerek gelişimin istenen yönde düzenlenebilmesine olanak tanımak olmuştur. Bu amaçla temporal, masseter, digastrik kasların, fasial sinir fonksiyonunun ve geniş subperiostal diseksiyonlann kraniofasial kemik gelişimi üzerindeki etkileri belirlendi. Ardından masseter kas yüzeyel parçası ve digastrik kas transpozisyonlan yapılarak kas fonksiyonunun kemik gelişimini yönlendirmekte kullanılıp kullanılamayacağı araştırıldı. Çalışmada 80 adet Spraque-Dawley türü erkek rat kullanıldı. Cerrahi girişim uygulanmayan kontrol grubu dışında yedi adet deney grubu oluşturuldu. Deney gruplarındaki ratlar cerrahi girişim uygulanabilecek en erken dönem olan 16-19 günlükken öpere edilerek sol taraflarına yumuşak doku diseksiyonu ve araştırılan yapıya yönelik ek girişim uygulanırken sağ taraflarına yalnızca diseksiyon uygulandı. Kas fonksiyonunun kemik gelişimi üzerindeki etkisinin araştırıldığı gruplarda ek girişim olarak digastrik, temporal ve masseter kas myotomileri yapıldı. Fasial sinir fonksiyonunun etkisini araştılan gruptaysa sol fasial sinir rezeksiyonu uygulandı. Kas fonksiyonunun kemik gelişimini yönlendirmekte kullanılabilirliğinin araştırıldığı gruplarda 68masseter kas yüzeyel parçası ve digastrik kas transpozisyonlan yapıldı. Subperiostal diseksiyonun etkisinin araştırıldığı grupta sol maksiller kemik üzerinde diseksiyon yapılırken sağ tarafa girişim uygulanmadı. Katlar gelişme döneminin tamamlanma zamanı olan 3. Ay sonuna kadar standart şartlarda ve aynı diyetle beslendi. 3. Ay sonunda her deney grubunda yer alan ratlarm sağ ve sol taraflarından elde edilen osteometrik ölçümlerin karşılaştınlmasıyla uygulanan ek girişimle fonksiyonu ortadan kadından veya değiştirilen yapının kemik gelişimi üzerindeki etkisi belirlendi. Sağ taraftan elde edilen osteometrik ölçümlerin kontrol grubuyla karşılaştınlmasıyla da yumuşak doku diseksiyonunun kemik gelişimi üzerindeki etkisi ortaya kondu. Buna ek olarak kraniofasial bölgeye yönelik cerrahi girişimlerin genel gelişim üzerindeki etkisi bu gruplarda yeralan ratlann vücut ağırlıktan hiçbir cerrahi girişim uygulanmayan kontrol grubuyla karşılaştınlarak belirlendi. Uygulanan cerrahi girişimin ve buna bağlı kaslar arasındaki değişen fonksiyonel dengenin kas yapısı üzerindeki etkilerinin belirlenmesi için kas ağırlık ve fibril hacmi ölçümleri (KFH) yapılarak iki taraf arasında karşılaştırma yapıldı. Sağ ve sol taraftan elde edilen kasa ait verilerin kontrol grubundan elde edilen verilerle karşılaştınlmasıyla da diseksiyon ve diseksiyon+ek cerrahi girişimin kas gelişimi üzerinde yarattığı değişiklikler belirlendi. Sol temporal myotomi yapılan grupta yeralan ratlann morfolojik özellikleri değerlendirildiğinde malokluzyon oluştuğu, sol mandibular koronoid çıkıntının hipoplazik olduğu, temporal fossanın derinliğinin azaldığı, temporal hattın öne doğru yer değiştirdiği, zigomatik arkın daha kısa ve deforme olduğu görüldü. Osteometrik ölçümlerde sol taraftan elde edilen verilerin sağ tarafa nazaran daha düşük olduğu fakat temporal fossanın daha gerisini ilgilendiren osteometrik ölçümlerde aradaki farkın azaldığı bulunmuştur. Mandibular kondu boyutlan ile ilgili ölçümlerde iki taraf arasında fark saptanmamıştır. 69Sol masseter myotomisi yapılan grupta morfolojik gözlemler ve osteometrik ölçümler sonucunda zigoma, maksilla ve mandibula başta olmak üzere kraniofasial kemik gelişiminin myotomi yapılan sol tarafta sağa nazaran daha geri olduğunu göstermiştir. Masseter kasın origosu olan zigomatik kemikten posterior yönde uzaklaşıldıkça iki taraf arasındaki farkın azaldığı ve bu bölgedeki osteometrik ölçümler arasında istatistiksel olarak fark olmadığı saptanmıştır. Sol digastik kas myotomisi yapılan grupta iki taraf arasında kranial kemik gelişimi arasında fark saptanmazken, digastrik kasın direk ilişkili olduğu mandibulaya ait osteometrik ölçümlerden mandibulamn uzunluğu ile ilgili olanların myotomi yapılan tarafta daha düşük olduğu bulunmuştur. Myotomi ile kas fonksiyonunun ortadan kaldırılarak kasın yüz kemik gelişimi üzerindeki etkisininin belirlendiği bu üç deney grubunda sağ ve sol taraftaki kasların ağırlıkları, fibril hacmi ölçümleri arasında myotomi yapılan kaslar dışında farklılık gösteren yoktur. Her grupta myotomi yapılan kasın ağırlık ve KFH ölçümleri sağlam taraftaki eşdeğerinden daha düşük bulunmuştur. Bu sonuç araştırılan kasın myotomi yapılan tarafta atrofı gösterdiğini yani fonksiyonunun istenen şekilde ortadan kaldırıldığını da gösterirken myotomi yapılan taraftaki diğer kasların artan iş yüküne hipertrofiyle değil muhtemelen kas liflerinin niteliğindeki değişimle cevap verdiğini düşündürmüştür. Digastrik kas transpozisyonu yapılan grupta yapılan osteometrik ölçümler digastrik kas myotomisi yapılan grupla kıyaslandığında kasın etkisinin transpozisyon sonrası beklenenden daha âz olduğu görüldü. Kasla ilgili veriler transpozisyon sonrası kasın etkisinin azalmasını açıklayacak yapısal bir değişiklik olmadığını gösterdi. Kasın kemik üzerindeki etkisinin azalmasının kas ? fonksiyonundaki azalmaya bağlı olduğu bununda kasın elektriksel aktivitesinin azalmasından kaynaklanabileceği sonucuna varıldı. 70Kasın etki gösterdiği kemik yapı üzerinde uyguladığı mekanik kuvvetin yönünün değiştirildiği masseter kas yüzeyel parçasının transpozisyonunun yapıldığı grupta yapılan osteometrik ölçümlerde iki taraf arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Kasla ilgili elde edilen verilere bakıldığında masseter kasın yapısında değişiklik olmadığı görüldü. Bu grupta beklenen sonucun oluşmamasının transpoze edilen kas parçasının yeterli mekanik gücü uygulayamamasına bağlı olabileceği düşünülerek bu çalışmanın ileride tüm masseter transpozisyonu yapılarak tekrarlanması planlandı. Fasial sinir fonksiyonunun dolayısıyla yüz kaslarının kraniofasial kemik gelişimi üzerindeki etkilerinin belirlenmesi amacıyla sol fasial sinir rezeksiyonu yapılan grupta sol infraorbital kemik oluşumunda azalma olduğu gözlendi. Osteometrik ölçümler sol maksillaya ait ölçümlerin sağa nazaran daha geri olduğunu ortaya koydu. Diğer bölgelerin gelişiminde farklılık saptanmadı. Sol subperiosteal maksilla diseksiyonu yapılan grupta diseksiyon yapılan taraftaki maksillaya ait osteometrik ölçümler yapılmayan tarafa nazaran daha düşük bulundu. Bu bulguya ek olarak tüm gruplarda yalnızca diseksiyon yapılan sağ taraflardan elde edilen osteometrik ölçümleri kontrol grubundan elde edilenlerle karşılaştırıldığında daha düşük olduğunun belirlenmesi gelişme çağında yumuşak dokuda yapılan diseksiyonların bile kemik gelişimini olumsuz yönde etkilediğini göstermektedir. Ayrıca tüm çalışma gruplarında yeralan ratların genel vücut gelişimleri de kontrol grubuna nazaran daha geri bulunmuştur. Elde edilen verilerle yüz kemik gelişiminin Moss'un fonksiyonel matriks teorisinde açıklandığı gibi fonksiyona bağımlı bir süreç olduğu myotomi, kas transpozisyonu ve fasial sinir rezeksiyonu yapılan gruplardan elde edilen verilerle doğrulanmıştır. Deney gruplarında mandibular gelişimde kondil uzunluğu ve genişliği diğer ölçümlere nazaran uygulanan girişimlerden daha az oranda etkilenmiştir ve bu sonuç kondil için genetik büyüme kapasitesinin diğer bölgelere nazaran daha önemli olduğu sonucunu ortaya çıkarmıştır. Bu sonuç fonksiyonun önemli bir faktör olmasıyanında bu teoride göz ardı edilen genetik büyüme kapasitesinin de önemli bir belirleyici olduğu ve bu faktörün öneminin her bölge için farklılık gösterdiğini ortaya koymuştur. Sonuç olarak kraniofasial kemik yapı, intrinsik büyüme potansiyeli yanında çevre yumuşak doku ve sinirler tarafından oluşturulan bir ortam tarafından şekillendirilmektedir. Bu ortam değiştirildiğinde kraniofasial kemik gelişiminde anormallikler ortaya çıkmaktadır. Cerrahi girişimlerle bu ortamın bozulması gelişimi negatif yönde etkilemektedir. Çalışmada ortaya konan sonuçlar kraniofasial kemik gelişimi sırasında oluşan anormalliklerin nedenlerinin anlaşılması ve klinik olarak düzeltilmesinde yol göstericidir.

Denerve kasların nörotizasyonunda cerrahi tekniklerin ve nerve growth factor etkilerinin araştırılması (Ratlarda deneysel çalışma)

Travma, cerrahi, tümörler, kompresyon, enflamatuar durumlar ya da enfeksiyonlar sonucunda hasar gören periferik sinir yapılarının onarımında anatomik, histolojik, patolojik olayların anlaşılması ve rekonstrüktif cerrahi yöntemlerinin gelişmesi ile periferik sinir lezyonlarının ve bunlara bağlı defektlerin onarımında büyük ilerlemeler kaydedilmiştir. Ancak özellikle bazı travmatik durumlarda sinir innerve ettiği kastan avülsiyon şeklinde kopabilir, sinir çeşitli seviyelerden multifokal zarar görmüş olabilir, sinir brakial pleksus yaralanmalarında olduğu gibi daha yukarı seviyelerden hasar görmüş olabilir, geç sinir eksplorasyonlarında distal uç wallerian dejenerasyon sonucunda tamamen kaybedilmiş olabilir ya da santral sinir sistemi lezyonları denervasyona yol açabilir ve bu gibi durumlarda primer sinir onarımı mümkün olamaz. Bu gibi durumlardaki tedavi alternatifi olan nörotizasyon santral veya periferik sinir lezyonları sonucunda denerve olan motor veya duyusal bir bölgenin reinnervasyonu daha az klinik değeri bulunan fonsiyonel bir sinirin hasarlanan sinir yerine kullanılmasıdır. Denerve kasların nörotizasyonu için kullanılmakta olan başlıca nörotizasyon metodları direkt sinir implantasyonu ve sinir-kas pedikül implantasyonudur. Sinirlerin fasiküler yapılarını göz önüne alarak ana sinirin fasiküllerine ayrılarak kas yüzeyine yayılması ile daha etkin bir nörotizasyon sağlanabileceğini düşünülerek daha önce denenmemiş bir yöntem olan fasiküler sinir implantasyonu metodunu bu yöntemlere ek olarak geliştirdik. Nerve Growth Factor sinir iyileşmesini arttıran temel faktörlerden biridir. Sinir hücrelerinin hayatiyetini arttırır, aksonal büyümeyi hızlandırır, iyileşen sinirlerde aksonal yapıyı ve organizasyonu destekler ayrıca iskelet kası üzerine myojenik etkileri vardır. Periferik sinir iyileşmesi üzerine etkileri daha önce yapılan çeşitli deneysel çalışmalarla araştırılmış olsa da nörotizasyona olan etkilerinin literatürde yer almadığı görüldü. Bu 63özellikleri göz önüne alınarak NGF'nin nörotizasyon etkileri oluşturduğumuz deneysel modelde farklı nörotizasyon teknikleri ile birlikte araştırıldı. Rat soleus kası ve derin peroneal sinir kullanılan deneysel modelde direkt sinir implantasyonu, fasiküler sinir implantasyonu ve sinir-kas pedikül implantasyonu yöntemlerinin kullanıldığı ve aynı cerrahi yöntemlere ek olarak NGF uygulanan 6 grup oluşturuldu. Nörotizasyonun değerlendirilmesi için elektromyografı, tetanik ve seyirme kas gücü ölçümleri, kas ağırlıklar ve histopatolojik morfometrik ölçümler yapıldı. Tüm gruplarda normal kas ile karşılaştırıldığında çeşitli ölçülerde reinnervasyonun sağlanmış olduğu tespit edildi. Elektromyografık olarak fasiküler sinir implantasyonu grubunun daha erken dönemde daha yaygın reinnerve olduğu saptandı. Sinir-kas pedikülü implantasyonunun da etkin bir şekilde reinnervasyon sağladığı tespit edildi. Direkt sinir implantasyonu ile geç dönemde etkin bir reinnervasyon sağlansa da denervasyon bulgularının uzun sürmesi fonksiyonel sonuçları etkilemekteydi Aynı cerrahi işlemlerin uygulanıp ek olarak NGF enjeksiyonları yapılan grupların elektromyografık bulguları aynı dönemlerdeki diğer gruplara göre daha iyi bulundu. Kas gücü değerlendirmesinde sinir kas pedikülü grubu seyirme ve tetanik kasılma gücü ölçümlerinde normal kasın %65 ve %64'ü ile en iyi sonuçlan verdi. Fasiküler sinir implantasyonu istatistiksel olarak sinir kas pedikülü ile farklı sonuç vermedi. Direkt sinir implantasyonu her iki gruptan daha az güç üretmekteydi. NGF verilen gruplar aynı cerrahi işlem yapılan diğer gruplara oranla anlamlı şekilde daha fazla güç üretiği saptandı. En yüksek değer % 82 seyirme gücü ve %85 tetanik güç üretimi ile sinir-kas pedikül implantasyon grubunda bulundu. Kas ağırlıklarının ölçümleri ile ortalama olarak direkt sinir implantasyonu ile %75, fasiküler sinir implantasyonu ile %82 ve sinir kas pedikül implantasyonu ile %83 kas ağırlıklarının korunmuş olduğu saptandı. Aynı cerrahi işlemlere ek olarak NGF uyguladığımız 64gruplar ise anlamlı olarak daha iyi kas kitlesi korunduğu bulunmuştur. Fasiküler sinir implantasyonu ve sinir-kas pedikülü implantasyonu arasında anlamlı bir fark bulunmazken bu iki grupta direkt sinir implantasyonundan daha üstün bulundu. Histopatolojk olarak asetilkolinesteraz boyası ile yeni motor son plak gelişimi tespit edildi. Morphometrik inceleme sonucunda direkt sinir implantasyonu ve fasiküler sinir implantasyonu ile normal motor son plak bölgesindeki motor son plak yoğunluğuna yakın sonuçlatr elde edilirken sinir kas pedikülü ile daha yoğun bir motor son plak gelişimi olduğu saptandı. NGF uygulanan grupların hepsinde daha yoğun motor son plak gelişimi olduğu bulundu. Sonuçlar göz önüne alındığında çeşitli cerrahi yöntemlerle nörotizasyon ile denerve kasların reinnervasyonunun sağlanabildiği görüldü. Daha önce denenmemiş bir yöntem olan fasiküler sinir implantasyonu ise direkt sinir implantasyonundan daha başarılı sonuçlar veren sinir-kas pedikül implantasyonu metoduna yakın sonuçlar vermesi nedeniyle önemli bir alternatif olarak belirlendi. NGF'nin uygulandığı grupların aynı cerrahi işlemlerin yapıldığı gruplara göre daha iyi sonuçlar vermiş olması nörotizasyon için de etkin bir madde olduğunu kanıtlamıştır. 65