Oxygen saturation
63 theses under this subject heading
Üst gastrointestinal endoskopi işlemi yapılan hastalara uygulanan reiki ve aromaterapinin vital bulgular, oksijen saturasyonu ve kaygı düzeyine etkisi
Tamamlayıcı ve bütünleşik uygulamalar kapsamında yer alan Reiki ve aromaterapinin hemşire danışmanlığında ağrı, anksiyete, uyku ve stres ile ilgili bozukluklar için kullanıldığı bilinmektedir. Bu çalışma üst gastrointestinal endoskopi işlemi yapılacak hastalara uygulanan reiki ve aromaterapinin vital bulgular, oksijen saturasyonu ve kaygı düzeyine etkisini incelemek amacıyla yapıldı. Öntest-sontest deseninde randomize kontrollü olarak yürütülen çalışma reiki grubu (n:34), aromaterapi grubu (n:33) ve kontrol grubu (n:33) olmak üzere 100 hasta ile tamamlandı. Reiki, aromaterapi ve kontrol grubuna işlem öncesinde hasta tanıtıcı formu, vital bulgular ve oksijen saturasyonu izlem formu ve durumluk kaygı envanteri uygulandı. Reiki grubuna, Reiki uygulama rehberi doğrultusunda 20 dakika reiki uygulanırken aromaterapi grubuna 20 dakika inhaler lavanta uygulandı. Kontrol grubuna sadece hastane rutinleri uygulandı. İşlem sırasında tüm gruplara vital bulgular ve oksijen saturasyonu izlem formu uygulandı, işlem sonrasında tüm gruplara vital bulgular ve oksijen saturasyonu izlem formu ve durumluk kaygı envanteri uygulandı. Reiki grubunun kaygı puan ortalaması endoskopi öncesi 53,76±2,93 ve endoskopi sonrası 43,94±4,31, aromaterapi grubunun kaygı puan ortalaması endoskopi öncesi 53,79±3,9 ve endoskopi sonrası 43,85±3,91 bulundu. Kontrol grubunun kaygı puan ortalaması endoskopi öncesi 38,33±4,52 ve endoskopi sonrası 52,52±7,59 bulundu (p<0.05). Çalışmada endoskopi öncesi uygulanan reiki ve aromaterapinin hastaların kaygı düzeylerini anlamlı şekilde düşürdüğü saptandı. Grupların solunum hızı ve oksijen saturasyonu ortalamaları birbirinden anlamlı derecede farklıydı (p<0.05). Sonuç olarak üst gastrointestinal endoskopisi yapılan hastalara işlem öncesi kaygılarını azaltmak için reiki ve inhaler lavanta uygulanabilir.
Genç erkek basketbolcularda pliometrik antrenmanın atletik performans ve oksijen saturasyonu üzerine etkisi
Çalışmanın amacı genç erkek basketbolcularda pliometrik antrenmanın atletik performans ve oksijen saturasyonu üzerine etkisinin incelenmesidir. Çalışmaya düzenli basketbol antrenmanı yapan 22 erkek basketbolcu katıldı. Katılımcılar deney grubu (n:11 yaş: 20.41±3.27) ve kontrol grubu (n:11 yaş: 21.78±2.32) grubu olarak iki farklı gruba ayrıldı. Deney grubuna 6 hafta boyunca haftada 3 gün pliometrik antrenman programı uygulandı. Pliometrik antrenmana başlamadan önce ve antrenman bittikten sonra anaerobik güç, sürat (20 m) esneklik (otur-uzan) ve oksijen saturasyon (SpO2) değerleri ölçüldü. İstatiksel değerlendirme için SPSS 22.0 paket programı kullanıldı. Verilerin normalitesi için Shapiro-Wilk testi uygulandı. Verilerin istatistiksel analizi için grup içi karşılaştırmalarda Paired Sample t test kullanıldı. Anlamlılık seviyesi p<0.05 olarak uygulandı. Deney grubunun, anaerobik güç, sürat, esneklik ve SpO2 değerleri değerlerinde p<0.05 düzeyinde anlamlılık bulunmuştur. Kontrol grubunun değerlerinde anlamlılık bulunmadı (p>0.05). Sonuç olarak genç erkek basketbolculara uygulanan 6 haftalık pliometrik antrenman programının atletik performans ve SpO2 değerleri üzerine olumlu etkisi olduğu söylenebilir. Anahtar kelimeler: Pliometrik antrenman, Basketbol, Atletik performans, Oksijen saturasyonu.
Hipotansif anestezinin serebral perfüzyon ve kandaki antioksidan düzeyleri ile HIF1a düzeyi üzerine etkisinin değerlendirilmesi
Giriş-Amaç: Kontrollü hipotansiyon arteryel kan basıncının istemli bir şekilde geri dönüşümlü olarak düşürülmesidir. Hipotansif anestezi özellikle bazı cerrahilerde uygulanan kan basıncının kontrollü şekilde düşürüldüğü anestezi yöntemidir. Dar alanda çalışılan cerrahiler veya kanama potansiyeli yüksek cerrahilerde intraoperetif kanama ve kan transfüzyonu ihtiyacını azaltır ayrıca temiz bir cerrahi görüş sağlar. Ortalama kan basıncı (OKB) ya da sistolik kan basıncı (SKB)'na göre hipotansif anestezi uygulanabilmektedir. Near İnfrared Spektroskopi (NIRS) serebral oksijenizasyonu devamlı ve noninvaziv olarak takip etmeyi sağlar. HIF 1a, TAS, TOS ise doku oksijenizasyonu ve perfüzyonunu ön görmeyi sağlayan labaratuvar belirteçleridir. Çalışmanın amacı standardize edilmiş anestezi derinliği altında kontrollü hipotansif anestezi uygulanan hastalarda; ameliyat öncesi ve sonrası kanda HIF 1a, TAS, TOS ölçümleri ve NIRS ile serebral perfüzyon değerlendirilmesi yapılarak hipotansif anesteziye sekonder gelişebilecek doku hipoksisi ve buna bağlı mediatörlerin doku düzeyindeki değişimlerini ve bunların hangi tansiyon parametreleri ile ilişkili olduğunun araştırılmasıdır. Gereç-Yöntem: Çalışmamıza elektif rinoplasti ve ortognatik cerrahi ameliyatı planlanan 18-75 yaş arası, ASA 1-2 olan toplam 60 hasta dâhil edildi. Tüm hastalarımıza standart anestezi indüksiyonu sonrası propofol ve remifentanil infüzyonu kullanılarak TİVA tekniği ile anestezi idamesi uygulandı. Hastalar iki gruba ayrıldı. Bir gruba SKB'ye göre bir gruba OKB'ye göre hipotansif anestezi uygulandı. SKB grubu Grup 1, OKB grubu Grup 2'yi oluşturdu. İki gruba da operasyon boyunca NIRS ile devamlı rejyonel serebral oksijen saturasyonu takibi yapıldı. Tüm hastalardan anestezi indüksiyonu öncesinde ve operasyon bitiminde 2 kez kan örneği alınarak TAS, TOS, HIF1a bakılmak üzere saklandı. Opreasyon bitiminde hastalar derlenme ünitesinde 30 dk. takip edilerek ağrı ve bulantı-kusma skorları değerlendirildi. Ayrıca iki grubun da cerrahi memnuniyet ve kanama skorları ile anestezik tüketim miktarları kaydedildi. Bulgular: Çalışmamızda iki grubun RsO2 değerleri değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi. Ancak Grup 1'de serebral desaturasyon görülen hasta sayısı daha fazla idi. Grup 1 ve Grup 2'nin giriş ve çıkış TAS, TOS, HIF 1a değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Grup 1'in çıkış TOS düzeyi, Grup 2'nin çıkış HIF 1a düzeyi girişe göre anlamlı olarak düşük bulundu. Grup 2'nin cerrahi memnuniyet skoru anlamlı derecede yüksek ve kanama skoru anlamlı derecede düşük idi. Sonuç: Hipotansif anestezi uygulaması hem OKB 'ye hem de SKB'ye göre yapılabilir. Fakat biz çalışmamızda çok kuvvetli verilerle desteklenmese de OKB'ye göre takibin daha avantajlı/hastayı koruyucu olduğunu tespit ettik. Önerimiz OKB'ye göre hipotansif anestezi uygulamasıdır; ancak ileriye yönelik çalışmalara ihtiyaç vardır.
Prematüre bebeklerde kanguru bakımının perfüzyon indeksi, kalp tepe atımı ve oksijen satürasyonuna etkisi
Giriş: Kanguru bakımı, prematüre bebeğin sadece bebek bezi ve bir başlık ile ebeveynin göğüsleri arasına yüzükoyun dik pozisyonda yatırılmasıyla ten tene temasın sağlandığı, prematüre bebeklerin sağlığını ve iyilik halini korumak için kullanılan güçlü ve uygulanması basit bir yöntemdir. Amaç: Bu çalışma, prematüre bebeklerde kanguru bakımının perfüzyon indeksi, kalp tepe atımı ve oksijen satürasyonuna etkisini belirlemek amacıyla planlandı. Yöntem: Araştırma ön test son test kontrol gruplu deneysel bir tasarımdır. Çalışmada özel bir Üniversite hastanesinin yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatan 76 prematüre bebek yer aldı. Kanguru bakımı yapılan (n=38 deney) kanguru bakımı yapılmayan (n=38 kontrol) 2 grup oluşturuldu. Çalışma verileri, "Anne Tanıtıcı Bilgi Formu", "Bebek Tanıtıcı Bilgi Formu" ve "Kanguru Bakımı İzlem Formu" ile elde edildi. Çalışma için etik kurul, kurum ve katılımcıların ebeveynlerinden gönüllü izni alındı. Bulgular: Hem deney hem de kontrol grubunun sosyodemografik ve klinik karakteristikleri birbirine benzerdi. Deney grubunda kontrol grubuna göre; kanguru bakımından 45 dakika önce perfüzyon indeksi, kalp tepe atımı ve oksijen satürasyonları arasında anlamlı bir fark yoktu (p>0,005). Ancak, kanguru bakımının 15-45. dakikası arasında kalp tepe atımları daha düşüktü, oksijen satürasyonları ise daha yüksekti . Bu değerlerdeki değişimler istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,005). Perfüzyon indeksi istatistiksel olarak kanguru bakımının 45. dakikasında anlamlı fark gösterdi . Sonuç: Kanguru bakımı uygulaması kalp tepe atımı ve oksijen satürasyonunu olumlu yönde etkiledi. Perfüzyon indeksi beklenen sonuçları için uzun süreli uygulanması önemlidir. Anahtar Kelimeler: Prematüre bebek, kanguru bakımı, perfüzyon indeksi, kalp tepe atımı, oksijen satürasyonu
Bronkoskopi işleminde müzik eşliğinde yapılan rehberlikli imgelemenin işlemin başarısına, hasta memnuniyetine ve bazı fizyolojik parametrelere etkisi
Bu çalışma, bronkoskopi işlemi sırasında müzik eşliğinde yapılan rehberlikli imgelemenin; hastanın nabzına, oksijen satürasyonuna, kan basıncına, memnuniyetine ve işlemin başarısına olan etkisini değerlendirmek amacı ile yapılmıştır. Çalışma bronkoskopi endikasyonu olan ve hekimin işleme uygun gördüğü hastalar ile randomize, kontrollü ve deneysel olarak yapıldı. Araştırmaya başlamadan önce kurumdan, etik kuruldan ve hastalardan yazılı onay alındı. Araştırmanın örneklemini her grupta 30 kişi olmak üzere toplam 60 hasta (α=0.05, 1-β=0.80) oluşturdu. Çalışma kriterlerine uygun olan hastalar basit rastgele örneklem yöntemi ile randomize edilerek, müdahale ve kontrol grubuna ayrıldı. Hasta memnuniyetini ve işlemin başarısını değerlendirmek için Visual Analog Scala/VAS kullanıldı. Müdahale grubuna bronkoskopi işlemi başlamadan beş dakika öncesinden ve işlem süresince toplam 15 dakika süre ile müzik eşliğinde rehberlikli imgelem uygulaması yapıldı. Tüm hastaların uygulama öncesi ve işlem süresince kan basıncı, nabız ve solunum hızı ve satürasyonu her beş dakikada bir kayıt edildi. Elde edilen veriler student t, Mann Whitney U ve tekrarlı ölçümlerde varyans analizi ile değerlendirildi. Müdahale grubunda kontrol grubuna kıyasla; işlem sırasında ve sonunda sistolik (p<0.05), diyastolik kan basıncında daha az bir artışın yaşandığı, işlem sırasında artan nabız ve satürasyon değerinin düştüğü belirlendi. Kontrol grubunda ise; işlem sırasında sistolik, diyastolik kan basıncı artışının müdahale grubuna kıyasla daha fazla yaşandığı, benzer şekilde nabız ve solunum hızının arttığı, satürasyon değerinin düştüğü saptandı. Müdahale grubunda yer alan hastaların işlem sırasında daha az bulantı yaşadığı (p<0.05), işlem süresinin daha kısa ve işlemden memnuniyetin daha yüksek olduğu (p>0.05) belirlendi. Bu çalışma sonuçları, bronkoskopi işlemi sırasında müzik eşliğinde yapılan rehberlikli imgelemin hasta sonuçlarına olumlu katkı sağladığını ve güvenle uygulanabileceğini göstermektedir. Anahtar Sözcükler: Bronkoskopi, mennuniyet, müzik, yönlendirilmiş imgelem, vital bulgular
Elit judocularda aerobik antrenman programının kardiyopulmoner parametreler ve oksijen saturasyonu üzerine etkisi
Bu çalışmanın amacı, aerobik antrenman programının elit judocularda kardiyopulmoner parametreler ve oksijen saturasyonu üzerine etkisini incelemektir. Çalışmaya 18-25 yaş arası 22 erkek milli judocu gönüllü olarak katıldı. Denekler randomize yöntem ile deney grubu (n=11, yaş: 21.60 ± 2.06) ve kontrol grubu (n=11, yaş: 20.50 ± 1.77) olarak iki farklı gruba ayrıldı. Deney grubuna 8 hafta süreyle haftada 3 gün aerobik egzersiz programı uygulandı. Her iki grupta normal judo antrenmanlarına devam etti. Aerobik egzersiz programına başlamadan önce ve bittikten sonra vücut ağırlığı, vücut kitle indeksi (VKİ), vücut yağ yüzdesi (VYY), sistolik kan basıncı (SKB), diastolik kan basıncı (DKB), istirahat kalp atım sayısı (İKAS), maksimal kalp atım sayısı (KASmax), maksimal iş yükü (WRmax), maksimal dakika ventilasyon (VEmax) ve maksimal oksijen tüketim kapasitesi (VO2max) ölçümleri yapıldı. Bireylerin oksijen tüketim kapasiteleri gaz analiz sisteminde Ramp protokolu kullanılarak saptandı. Verilerin istatistiksel analizi için grup içi karşılaştırmalarda Paired Sample t test, gruplar arası karşılaştırmalar için Independent Sample t testi kullanıldı. Anlamlılık seviyesi p<0.05 olarak belirlendi. Deney grubuna uygulanan aerobik antrenman programı sonrasında alınan verilere ilişkin ön test ve son test ölçüm sonuçlarının karşılaştırıldığında Deney grubunun, SKB, DKB, İKAS, VYY, VO2max, WRmax, VEmax ve SpO2 değerlerinde p<0.05 düzeyinde anlamlılık bulunmuştur. Deney grubunun VA ve VKİ verilerinde herhangi bir anlamlılık bulunmamıştır (p>0.05). Kontrol grubunun İKAS SKB, DKB, VYY değerlerinde p<0.05 düzeyinde anlamlılık bulunmuştur. Kontrol grubunun diğer verilerinde herhangi bir anlamlılığa rastlanmamıştır (p>0.05). Gruplar arasında deney grubu lehine SKB, DKB, İKAS, KASmax, WRmax, VEmax, VO2max ve SpO2 değerlerinde anlamlılık bulunmuştur (p<0.05). Ağırlık, VKİ ve VYY verilerde ise herhangi bir anlamlı farklılık bulunmamıştır (p>0.05). Sonuç olarak; judoculara uygulanan aerobik antrenman programının kardiyopulmoner parametreler ve oksijen saturasyonu üzerine olumlu etkisinin olduğu söylenebilir. Anahtar Kelimeler: Aerobik Antrenman, Kardiyopulmoner Parametreler, Judo.
Kanda oksijen taşınımında destek biomalzemenin geliştirilmesi
Kan toplama ve muhafaza etme konusundaki problemler, ek maliyet, dünya çapındaki rezerv noksanlığı gibi sorunlar, kan yerine geçen maddelerin geliştirilmesine yol açmıştır. Yapay kan çalışmaları temel olarak; oksijen taşıyıcı bileşiklerin gerçekleştirilmesini ve geliştirilmesini hedef alır. Bu çalışmada temel hedef, kan alternatifi olabilecek, kan yokluğunda hayat kurtarması hedeflenen destekleyici ve oksijen taşıyabilen, biyolojik bir malzemenin geliştirilmesidir. Çalışmada öncelikle süper paramanyetik nanopartiküller (Magnetit) sentezlenmiş, sentezlenen bu malzemelerin (Fe3O4) boyut stabilizasyonunu sağlamak amacıyla, tartarik asit, glutaraldehit, trietanolamin, 3 amino trimetoksi silan olarak 4 farklı yöntem kullanılmıştır. Sentezlenen bu nanopartiküller organik moleküllerle bağlanabilmesi için aşamalı olarak yüzey modifikasyonları gerçekleştirilmiştir. FT-IR, Elementel analiz, SEM, XRD, ICP, C-TEM analizleri ile karakterizasyonları yapılan partiküllerin yüzeyine saf hemoglobin molekülleri bağlanıp karakterizasyon çalışmaları tekrarlanmıştır. Ayrıca Siklik voltogram ve UV analizleri ile bağlanan hemoglobin moleküllerinin oksijen bağlama-bırakma kapasitesi incelenmiştir. Doğal eritrositleri taklit etmek üzere sentezlenen hemoglobin (Hb) bağlanmış süper paramanyetik nano partiküllerin in vitro koşullarda toksik etkilerinin saptanması amacı ile de endotel hücre kültürü üzerinde etkileri incelemiştir. Belirli derişimde 10 µl (1mg/10ml) manyetik nanopartiküller belirli zamanlarda (24 saat), hazırlanan hücre hatlarına muamele edilmiştir. Hücrelerin vermiş olduğu olası toksik etkilerin değerlendirilmesi için de hücre proliferasyonu ile endotel hücre süperoksit dismutaz, katalaz, glutatyon peroksidaz aktivite değişimleri (n=8) araştırılmıştır. Bu çalışma kan alternatifi bir yapay biyomalzemenin preoperatif ve operatif olarak kullanılabilmesi amacıyla geliştirilmiştir. Yapılan çalışmanın bu aşamalarının, sentezi gerçekleştirilen hemoglobin bazlı mnp'lerin optimizasyonu/ kullanılabilirliği açısından bir adım olacağı ve ileriki dönemlerde farklı alanlarda uygulama imkanı sağlayacağı düşünülmektedir.
Aerobik ve anaerobik egzersizin dolaşım parametrelerine akut etkileri
Bu çalışmada aerobik ve anaerobik egzersizin dolaşım parametrelerine akut etkilerini belirlemek amaçlanmıştır. Çalışmaya 23 sedanter erkek gönüllü olarak katılmıştır. Gönüllülerin kalp atım sayısı, oksijen satürasyonu, sistolik kan basıncı ve diastolik kan basıncı genel ısınmadan önce, genel ısınmadan sonra, anaerobik egzersizden sonra ve aerobik egzersizden sonra olmak üzere dört farklı uygulamada akut olarak ölçülmüştür. Uygulamalar arasındaki farklılığın belirlenmesi için tekrarlı ölçümlerde tek yönlü varyans analizi ve LSD düzeltme testleri kullanılmıştır. Elde edilen verilere göre kalp atım sayısı, oksijen satürasyonu ve sistolik kan basıncı uygulamalar arasında anlamlı farklılıklar oluşmuştur (p<0.05). Diastolik kan basıncında uygulamalar arasında anlamlı farklılık görülmemiştir (p>0.05). Özellikle anaerobik egzersizden sonra dolaşım parametrelerinde daha belirgin değişimler saptanmıştır. Sonuç olarak ısınmanın, anaerobik ve aerobik egzersizin dolaşım parametrelerini akut olarak etkilediği söylenebilir.
Anestezi altında gastrointestinal endoskopik işlem yapılan hastalarda farklı nazal oksijen akış hızlarındaki oksijen rezerv indekslerinin retrospektif değerlendirilmesi
Amaç: Bu çalışmada, sedasyon altında gastrointestinal endoskopik işlem uygulanan hastalarda farklı oksijen akış hızlarında Oksijen Rezerv İndeksi (ORİ) değerlerinin incelenmesi, ORİ'nin diğer oksijenasyon ve hemodinamik parametrelerle olan ilişkilerini karşılaştırmak amaçlanmıştır. Yöntem: Bu retrospektif çalışmada, aynı hekim tarafından elektif koşullarda sedasyon eşliğinde gastrointestinal sistem endoskopisi uygulanan yetişkin hastalara ait veriler; hasta dosyaları, anestezi takip formları ve hastane bilgi yönetim sistemi aracılığıyla değerlendirildi. Çalışmaya, 18 yaş ve üzeri, verileri eksiksiz olan ASA I-III hastalar dahil edildi. Acil endoskopi uygulananlar, pediatrik hastalar, ASA IV-V hastalar, ileri düzey solunum yetmezliği bulunanlar, morbid obez hastalar, aktif gastrointestinal kanaması olanlar ve işlem sırasında oksijen akış hızında değişiklik tespit edilenler çalışma dışı bırakıldı. Hastalara ait demografik özellikler, eşlik eden hastalıklar, preoperatif hemoglobin/hematokrit düzeyleri, açlık süresi hasta dosyalarından elde edildi. Uygulanan sedatif ajanlar, oksijen akış hızı, izlem zamanlarına göre kaydedilen ORİ, SpO₂, Pİ, PVİ, rSO₂ gibi hemodinamik ve oksijenasyon parametreleri ile derlenme süreleri ise anestezi formlarından temin edildi. Tüm hastalara maksimum 8 l/dk hızında nazal oksijen desteği sağlandığı saptandı ve akış hızı işlem süresince sabit kalan hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastalar, nazal oksijen akış hızına göre üç gruba ayrıldı: ≤4 l/dk (Grup I), 5-6 l/dk (Grup II), 7-8 l/dk (Grup III). Ayrıca desatürasyon, bulantı-kusma, bradikardi gibi komplikasyonlar analiz edildi. Bulgular: Çalışmamızda, Grup II ve III'de 2. dk'dan itibaren tüm izlem zamanlarındaki ORİ düzeyleri başlangıca göre daha yüksek, Grup I' de 2., 3. ve 4. dakikalardaki ORİ değerleri başlangıca göre anlamlı derecede yüksek olduğu tespit edildi. Gruplar arası karşılaştırmada, Grup I'in ORİ değerleri, tüm izlem sürelerinde diğer iki gruba kıyasla daha düşük seviyelerde seyretmiştir. Ortalama ORİ değerleri Grup I: 0,00 - 0,12, Grup II: 0,10- 0,27, Grup III: 0,30- 0,54 düzeylerinde seyretmiştir. ORİ-SpO2 arasında pozitif yönde anlamlı bir korelasyon saptanmıştır. ORİ'nin desatürasyonu önceden öngörme süresi: Grup I: 31 sn, Grup II: 35 sn Grup III: 39 sn tespit edilmiştir. Sonuç: Bu veriler doğrultusunda, düşük akış hızının hipoksemi riskini artırabileceği, yüksek akış hızlarının hiperoksiye zemin hazırlayabiliceği tespit edilmiştir. 5-6 l/dk akış hızında oksijen verilmesinin, hem yetersiz oksijenasyon hem de aşırı oksijen yüklemesi risklerini en aza indirerek daha güvenli bir yaklaşım sunduğu kanaatine varılmıştır. Bu konuda yapılacak daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz. Anahtar kelimeler: Ameliyathane dışı anestezi, Gastrointestinal endoskopi, Oksijen rezerv indeksi (ORİ), Nazal oksijen kanülü, Sedasyon
Spinal anestezi ile yapılan endoskopik ürolojik cerrahilerde pasif bacak kaldırma testinin hemodinami ve serebral oksijenizasyon üzerine etkileri
Spinal anestezi pek çok merkezde yaygın olarak kullanılan bir anestezi yöntemidir. spinal anestezi sonrası gelişen hipotansiyon ile çok sık karşılaşılmakta, anestezi güvenliği ve hasta konforu sarsılmaktadır. Spinal anestezi sonrası gelişen vazodilatasyona bağlı hipotansiyon ve buna bağlı görülen serebral deoksijenizasyon en yaygın yan etkilerdendir. Bu çalışma ile amacımız hastaya fazla sıvı yüklemeden, inotrop ve vazopressör desteği sağlamadan hemodinamiyi korumak ve böylece serebral oksijenizasyonu sağlamaktır. Pasif bacak kaldırma testinin kan basıncı ve kalp atım hızı üzerine koruyucu etkisi olduğu gösterilememesine rağmen serebral oksijenizasyonun korunmasının sağlanmasında etkili olabileceği gösterilmiştir. Spinal anestezi ile yapılan cerrahilerde etkisini değerlendirmek için daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.
Yüksek akım nazal kanül oksijen ile tedavi edilen çocuk hastaların değerlendirilmesi
Amaç: Akut solunum yetmezliğinde en önemli tedavi basamağı oksijendir. Isıtılmış ve nemlendirilmiş olarak verilen yüksek akım nazal kanül oksijen tedavisi (YANKO), önceden pretermlerde kullanılırken, artık daha büyük çocuklarda kullanımı yaygınlaşan bir oksijen verme yöntemidir. Çalışmamızda çocuk klinikleri, çocuk acil servisi ve çocuk yoğun bakım ünitesinde akut solunum yetmezliği nedeniyle YANKO tedavisi alan hastalarda tedavinin etkinliğini, tedavi başarısını ve gelişen komplikasyonları değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Mart 2018-Aralık 2019 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde çocuk acil servisi, çocuk klinikleri ve çocuk yoğun bakım ünitesinde yatarak izlenip YANKO tedavisi alan 131 hasta dahil edildi. Çalışmaya alınan hastaların bilgilerinin toplanıp prospektif olarak incelendiği veri kayıt formu oluşturuldu. Veri kayıt formuna hastaların demografik özellikleri, YANKO tedavisi endikasyonu, altta yatan kronik hastalıkları, solunum yetmezliği tipi, pnömonili hastalar için çocuk solunum ağırlık skoru (PRESS), bronşiolitli hastalar için modifiye solunum sıkıntısı skoru (mRDAI), tedavi boyunca vital bulgular (solunum sayısı, nabız, sistolik ve diyastolik tansiyon, SpO2), SpO2/FiO2 oranı, PaO2/FiO2 oranı, kan gazı parametreleri, kullanılan cihazın akım hızı ve FiO2 değeri, verilen medikal tedaviler, tedavi başarısı, tedavi süresi, hastanede yatış süresi, gelişen komplikasyonlar ve mortalite kaydedildi. Bulgular: Çalışmamıza 66 (% 50,4)'sı kız, 65 (% 49,6)'i erkek olmak üzere toplam 131 hasta dahil edildi. Yaş ortalamaları 50,9±58,5 ay idi, vücut ağırlıklarının ortalaması 13,5±9,93 kg idi. En sık görülen YANKO tedavisi endikasyonu pnömoni (n=75, % 57,3) idi. Hastaların % 85,5 (n=112)'inde altta yatan kronik hastalık mevcut iken, en sık görülen kronik hastalık (% 22,9 n=30) konjenital kalp hastalığı idi. Hastalarımızda en çok tip 1 solunum yetmezliği (% 69,5 n=91) mevcut idi. Hiçbir hastamızda sedasyon ve analjezik ihtiyacı olmadı. Hastalarımızın % 88,5 (n=116)'i başarılı idi. YANKO tedavisi boyunca nabız, solunum sayısı, SpO2, SpO2/FiO2'de 1. saatten itibaren anlamlı bir değişiklik görüldü (p<0,05). Hastalarımızın 2 (% 1,7)'sinde lokal cilt lezyonu, 2 (% 1,7)'sinde karın distansiyonu görüldü. Tedavi boyunca hiçbir hastamız eksitus olmadı. Sonuç: Son yıllarda YANKO tedavisinin çocuk yaş grubunda kullanımının giderek yaygınlaştığı görülmektedir. YANKO sistemi; invaziv olmayan, basit, etkili ve kullanımı kolay bir oksijen verme yöntemidir. Ancak güvenilirliğinin ve etkinliğinin daha kesin bir şekilde belirlenebilmesi için daha geniş kapsamlı, randomize ve kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
Subaraknoid kanamalı hastalarda ameliyat sonrası lateral pozisyonun hasta sonuçlarına etkisi
Subaraknoid kanama (SAK) sonrası komplikasyonların önlenmesinde ve hasta sonuçlarının iyileştirilmesinde pozisyon ve oksijenizasyon önemlidir. Bu açıdan havayolu açıklığının sağlanmasında ve sürdürülmesinde nöroşirurji hemşireleri hastalara oksijenlenmeyi arttıracak uygun pozisyonu vermelidir. Araştırma SAK geçiren hastalarda lateral pozisyonun hasta sonuçlarına etkisini belirlemek amacıyla yapılmıştır. Randomize kontrollü müdahale araştırması olarak yapılan bu çalışma, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Beyin Cerrahi Yoğun Bakım Ünitelerinde SAK ameliyatı uygulanan ve örneklem kriterlerine uyan 42 (deney grubu:21, kontrol grubu:21) hasta ile yapılmıştır. Deney grubu hastalarına; ameliyattan sonra ilk 72 saat boyunca 2. saatten itibaren 2-4 saatte bir sırasıyla; 30 derece sağ lateral, 30 derece semifowler ve 30 derece sol lateral pozisyon verilmiştir. Kontrol grubu hastalarına ise; sadece ameliyattan sonra ilk 72 saat boyunca kliniğin rutini olan 20-45 derece semifowler pozisyonu verilmiştir. Her iki gruba da ameliyattan sonraki ilk 24 saatte 'Hasta Tanıtıcı Bilgi Formu' ameliyat sonrası ilk 2. saatten itibaren 24., 48., ve 72. saatlerde 'Hasta Sonuçları Formu' uygulanmıştır. Veriler Kolmogorov-Smirnov, Ki-Kare, Fisher'in Kesin Ki-Kare, student T, Mann-Whitney U, mixed model analizi, ortalama±standart sapma, ortanca (minimum, maksimum), sayı ve yüzde ile değerlendirilmiştir. Araştırmadan elde edilen bulgulara göre, hastaların tüm saatlerde kan gazı değerleri genel olarak deney grupları lehine olmakla birlikte, 48. saat Ph, 72. saat PaO2 ve SaO2 düzeyleri istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05). Sonuç olarak, subaraknoid kanama geçiren hastalarda ameliyat sonrası verilen lateral pozisyonun oksijenasyonu iyileştirdiği saptanmıştır. Anahtar Kelimeler: Subaraknoid Kanama, Oksijenizasyon, Pozisyon, Hasta Sonuçları
Çocuk acil serviste ve çocuk yoğun bakım ünitesinde yüksek akımlı nazal kanül oksijen tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesi
Amaç: Solunum yetmezliğinde en önemli tedavi basamağı oksijendir. Isıtılmış ve nemlendirilmiş olarak verilen yüksek akım nazal kanül oksijen tedavisi (YANKO), solunum sıkıntısı olan çocuklarda tüm dünyada kullanımı giderek artan bir tedavi yöntemidir. Çocuklarda akut bronşiolit başta olmak üzere birçok endikasyonda tercih edilmektedir. Çalışmamızda çocuk acil servis ve çocuk yoğun bakım ünitesinde solunum sıkıntısı ve solunum yetmezliği nedeniyle YANKO tedavisi alan hastalarda yaşamsal bulgulardaki değişimi, tedavinin etkinliğini ve tedavi başarısını değerlendirmeyi amaçladık. Materyal ve Metod: Araştırmaya Manisa Celal Bayar Üniversitesi Hafsa Sultan Hastanesi Çocuk Kliniği'nde Çocuk Acil Servis ve Çocuk Yoğun Bakımda 1 Ekim 2018-1 Temmuz 2020 tarihleri arasında takip edilen 1 ay-18 yaş arası yüksek akımlı nazal kanül oksijen tedavisi uygulanan olgular dahil edilmiştir. Hastalardan endikasyon dahilinde görülen tam kan sayımı, biyokimya, kan gazı ve PAAG tetkikleri dosyalarından ve hastane sisteminden kaydedildi. Olguların yüksek akışlı nazal kanül oksijen tedavisi öncesi ve tedavinin başlangıcından 1 saat sonraki GKS, solunum sayısı, mRDAI skoru, kalp tepe atımı, oksijen satürasyonu, S/F oranı kaydedildi. Veri kayıt formuna hastaların demografik özellikleri, YANKO tedavisi endikasyonu, altta yatan kronik hastalıkları, tedavi başarısı, tedavi süresi, hastanede yatış süresi, mortalite kaydedildi. SPSS formuna elde edilen veriler girilerek araştırmanın istatistiksel analizi yapıldı. Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 191 olgunun 121'i (%63,4) erkek, 70'i (%36,6) kadın cinsiyettedir. Yaş ortalamaları 37,53±51,89 ay idi. Vücut ağırlıklarının ortalaması 13,51±11,07 kg idi. En sık görülen YANKO tedavisi endikasyonu bronkopnömoni (n=83, % 43,5) idi. YANKO tedavi endikasyonuna göre en başarılı 3 hasta grubunun astım (%100) , krup (%100) ve akut bronşiolit (%98) olduğu görüldü. Olguların % 53,4 (n=102)'ünde altta yatan kronik hastalık mevcut iken, en sık görülen kronik hastalık (% 18,6 n=19) kronik akciğer hastalığı/ bronkopulmoner displazi idi. Olguların % 81,7 (n=156)'sinde YANKO tedavisi başarılı oldu. Tüm olgularda YANKO tedavisi 1. saatinde kalp tepe atımı, solunum sayısı, SpO2, GKS, mRDAI skoru, SpO2/FiO2'de önemli fark görüldü (p<0,05). YANKO tedavisi başarılı olan 156 olgunun tedavinin 1. saatinde kalp tepe atımı, solunum sayısı, SpO2, GKS, mRDAI skoru, SpO2/FiO2'de önemli fark görüldü (p<0,05). YANKO tedavisi başarısız olan 35 olgunun tedavinin 1. saatinde GKS'de önemli fark görüldü (p<0,05). YANKO tedavisi başarılı olan olguların 1. saat kan gazı parametreleri incelendiğinde pH, pCO2, HCO3 ve laktat değerlerinde istatistiksel olarak önemli fark görüldü (p<0,05). YANKO tedavisi başarısız olan olguların 1. saat kan gazı parametreleri incelendiğinde laktat değerinde istatistiksel olarak önemli fark görüldü (p<0,05). Başarılı ve başarısız olan gruplar hastanede yatış süresi açısından karşılaştırıldıklarında aralarında istatistiksel olarak önemli fark görüldü (p<0,05). Altta yatan kronik hastalığı olan ve olmayanlar hastanede yatış süreleri açısından karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel açıdan önemli bir fark vardı (p<0,05). YANKO tedavisi sırasında 191 olgudan, 28 (%14,7)'inde invaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı, 7 (%3,7)'sinde noninvaziv mekanik ventilasyon gereksinimi oldu. YANKO tedavisi süresince hiçbir olgu exitus olmadı. Sonuç: Son yıllarda YANKO tedavisinin, çocuk yaş grubunda solunum yetmezliğinde kullanımının giderek arttığı bilinmektedir. YANKO tedavisi; invaziv olmayan, basit, etkili, çocuklar tarafından kolay tolere edilebilen ve kullanımı kolay bir oksijen verme yöntemidir. Ancak güvenilirliğinin ve etkinliğinin daha kesin bir şekilde belirlenebilmesi için ve YANKO başarısızlığını etkileyen faktörlerin bilinip diğer tedavi modalitelerine erken geçişi sağlamak ve hastanede yatış süresini ve maliyeti azaltmak için daha geniş kapsamlı, randomize ve kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar sözcükler: Çocuk, solunum sıkıntısı, Yüksek akım nazal kanül oksijen
Pediyatrik hastalarda laparoskopik cerrahinin, serebral oksijenizasyona etkisinin NIRS ile değerlendirilmesi
Amaç : Gelişen teknoloji ve artan deneyimler sonucunda laparoskopik cerrahi, yetişkinlerde olduğu gibi pediyatrik hasta grubunda da çok geniş uygulama alanı kazanan bir teknik haline gelmiştir. Laparoskopik cerrahi, sıklıkla CO2 gazı ile gerçekleştirilen pnömoperitonyum denilen teknik ile uygulanır. Pnömoperitonyum intraabdominal basıncı artırır, bu durum venöz dönüşü etkileyerek organların perfüzyonunu olumsuz yönde değiştirebilir. Çalışmamızın amacı; pediyatrik hastalarda laparoskopik cerrahinin, serebral oksijenizasyona etkisini NIRS monitorizasyonu kullanarak izlemek, gelişebilecek olumsuz durumları tespit etmek ve alınabilecek önlemleri değerlendirmektir. Gereç ve Yöntemler : Araştırma için Celal Bayar Üniversitesi Hafsa Sultan Hastanesi Etik Kurulu onayı alındı. Aynı genel anestezi yöntemi uygulanarak laparoskopik cerrahi geçiren 25 pediyatrik olgu ve laparoskopi endikasyonu bulunup açık cerrahi geçiren 26 pediyatrik olgu kontrol grubu olarak çalışmaya dahil edildi. Hastaların demografik verileri, geçirilmiş ameliyat, ek hastalık ve ilaç kullanımı gibi bilgileri ebeveynlerinden ve hasta dosyalarından detaylı olarak öğrenilerek kayıt altına alındı. Tüm hastaların hemodinamik verileri, NIRS yöntemi kullanılarak ölçülen serebral oksijenizyon değerleri, ameliyathaneye ilk girişte ve cerrahi bitimine kadar belli aralıklarla ölçülerek kaydedilmiştir. Bulgular : Çalışmamızda, laparoskopik cerrahi geçiren 25 çocuk hastada NIRS ölçümlerinde başlangıca göre %20'den fazla desatürasyon 2 hastada gözlenirken, açık cerrahi geçiren 26 hastada %20'den fazla düşüş tespit edilmemiştir. Uygun koşullar altında, açık cerrahi ve laparoskopik cerrahi 54 arasında serebral oksijenizasyon açısından anlamlı fark olmadığı tespit edilmiştir. Önceki çalışmalarla benzer olarak, komorbiditesi fazla olmayan, ameliyat pozisyonu gibi ek sorunların olmadığı hastalarda, uygun İAB değerleri uygulandığı takdirde laparoskopik tekniğin güvenli olduğu düşünülmektedir. Sonuç : Laparoskopik cerrahide uygulanan pnömoperitonyuma bağlı gelişebilecek fizyopatolojik değişimler serebral oksijenizasyonu bozabilir ve serebral hipoksiye neden olabilir. Anestezistler için ayrı dikkat ve özen isteyen pediyatrik hasta grubunda da laparoskopik cerrahinin güvenle uygulanabilmesi, gelişebilecek hipoksinin erkenden tanınarak, gerekli müdahalenin yapılabilmesi için serebral oksimetre izleminin önemi açıkça görülmektedir. Anahtar Kelimeler : Laparaoskopi, Pediyatri, NIRS, Serebral Oksimetre
Laparoskopik kolesistektomi sonrası solunum öksürük egzersizlerinin ve oksijen tedavisinin omuz ağrısına ve analjezik tüketimine etkisi
Araştırma; laparoskopik kolesistektomi sonrası solunum öksürük egzersizlerinin ve oksijen tedavisinin omuz ağrısına ve analjezik tüketimine etkisinin belirlenmesi amacıyla yapılmıştır. Randomize kontrollü müdahale araştırması olarak planlanan bu çalışma Çukurova Üniversitesi Balcalı Hastanesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Genel Cerrahi kliniğinde laparoskopik kolesistektomi uygulanan ve örneklem kriterlerine uyan 105 (Müdahale grubu ( Grup 1: 35, Grup 2: 35) ve Kontrol grubu (Grup 3): 35 ) hasta ile yapılmıştır. Müdahale gruplarından Grup 1 ve 2'ye ameliyattan sonra 4. saatten itibaren derin solunum öksürük egzersizleri, ek olarak Grup 2'ye ameliyattan sonraki ilk bir saat boyunca 2lt/dk O2 tedavisi uygulanmış olup, kontrol grubuna ( Grup 3) herhangi bir müdahalede bulunulmamıştır. Veriler, Hasta Tanıtıcı Bilgi Formu ve Ağrı Değerlendirme Formu aracılığıyla toplanmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde, "Kruskal-Wallis H ki kare, Friedman ki kare test, korelasyon analizi, normal dağılım gösteren sayısal değişkenler ortalama±standart sapma olarak, normal dağılım göstermeyen sayısal değişkenler ortanca (min-max), kategorik değişkenler sayı ve yüzde kullanılmıştır. Ameliyat sonrası 2. ve 12. saatlerde tüm gruplarda ağrı düzeylerinde artış görülmekle birlikte, 12. saatteki ağrı düzeylerinde müdahale grupları (Grup 1 ve Grup 2) lehine istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmiştir (p<0,05). Tüm gruplarda ağrı düzeyleri ile SpO2 değerleri arasında negatif yönde ve istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmiştir (p<0,05). Nonopioidler müdahale gruplarında (Grup1, Grup 2) kontrol grubuna (Grup 3) göre daha az miktarda tüketilmiş olup (p>0,05), opioidler ise sadece kontrol grubunda (Grup 3) tüketilmiştir. Sonuç olarak, laparoskopik kolesistektomi sonrası solunum öksürük egzersizlerinin ve oksijen tedavisinin omuz ağrısını ve analjezik tüketim miktarını azalttığı saptanmıştır. Anahtar sözcükler: Laparoskopik Kolesistektomi, Solunum Öksürük Egzersizleri, Oksijen Tedavisi, Omuz Ağrısı, Ağrı, Hemşire
Yenidoğan döneminde kord klemplenme süresinin beyin oksijenizasyonu ve kardiyak fonksiyonlar üzerine etkisi
Amaç: Bu çalışmada doğum sırasında umblikal kordun erken veya geç klemplenmesinin beyin oksijenizasyonu ve kardiyak fonksiyonlar üzerine etkisinin araştırılması amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Toplam 52 sağlıklı yenidoğan doğum anında erken kordon klemplenmesi (Grup-1: 60. sn) ve geç kordon klemplenmesi (Grup-2: 180 sn.) olarak iki gruba ayrıldı. Doğum sonrası bebekler umblikal kordon klemplenene kadar plasenta seviyesinde tutuldu. Radyant ısıtıcı altında bebeklere doğum sonrası bakımı yapılırken pulse oksimetre, near infrared spektroskopi (NIRS) monitörizasyonu için uygun problar bağlandı. Doğum sonrası 5. ve 10. dakikalarda preduktal saturasyon, kalp hızı değerleri ve NIRS değerleri kaydedildi. Bebeklerin postnatal 3-7. günler arasında ekokardiyografi ile kardiyak fonksiyonları incelendi. Bulgular: Yenidoğanların birinci ve beşinci dakikada ölçülen ortanca APGAR değerleri arasında anlamlı bir fark gözlenmedi (sırasıyla 9 ve 10; p=1,000). Grup-1 ve Grup-2 arasında beşinci dakikada ölçülen ortanca kalp hızları (sırasıyla 164,5/dk ve 162,5/dk), onuncu dakikada ölçülen ortanca kalp hızları (sırasıyla 158 ve 148), beşinci dakikada ölçülen ortanca SpO2 değerleri (sırasıyla %86,5 ve %85), onuncu dakikada ölçülen ortanca SpO2 değerleri (sırasıyla %95,5 ve %95), beşinci dakikada ölçülen ortanca NIRS değerleri (sırasıyla %73 ve 71,5) ve onuncu dakikada ölçülen ortanca NIRS değerleri (sırasıyla %82,5 ve %83,5) açısından anlamlı bir fark gözlenmedi (p>0,05). Bebeklere ortalama 5,5 günde yapılan ekokardiyografik incelemede kordon klemplenme süreleri ile kardiyak fonksiyonlar arasında istatistiksel açıdan önemli bir fark olmadığı saptandı (tüm değerlerde p>0,05). Sonuç: Doğum sırasında umblikal kordonun erken veya geç klemplenmesinin serebral oksijenizasyon ve ekokardiyografik bulgular üzerinde belirgin bir fark oluşturmadığı gözlendi. Anahtar Kelimeler: Kord Klempleme Süresi, NIRS, Serebral Oksijenizasyon, Yenidoğan
Sezaryen operasyonu sırasında serebral ve plasental oksijen satürasyonu değişimi
Sezaryen sırasında görülen spinal hipotansiyonun beyin oksijen satürasyonunun azalmasina neden olduğu, NIRS ile daha önce de gösterilmişti. Ancak spinal anestezi sırasında beyin oksijen satürasyonu ile eş zamanlı plasental oksijen satürasyonundaki değişikliklerin izlemi ve anne ile bebek üzerindeki etkilerinin belirlenmesi daha önce araştırılmamış bir konudur. Böylelikle literatüre katkı sağlanacaktır. Yakın kızılötesi spektroskopisi (NIRS) invazif olmayan spektroskopik bir yöntem olup, elektromanyetik spektrumun kızılötesi kısmını (800–2500nm) kullanarak frontal lop mikrovasküler oksijenizasyonu ölçmektedir. Çalışmaya dahil edilen hastaların serebral oksijen satürasyon değişimi noninvazif bir yöntemle, hastaların alın bölgesine yerleştirilen problar (iki tane) yardımıyle ölçülmüştür. Plasental oksijen satürasyon değişimi noninvazif olarak kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından alt batın bölgesine (yaklaşık olarak plasentanın üzerine gelecek şekilde) yerleştirilen problar yardımıyla ölçülmüştür. Tüm problar preoperatif yerleştirilmiştir. Plasental oksijen satürasyonu probları ile 15 dakika ölçüm yapılıp, operasyon başlamadan çıkarılmıştır. Peroperatif dönemde kan basıncı ve serebral oksijen satürasyon değişimi sürekli olarak izlenmiştir. Çalışmamızda; elektif sezaryen operasyonu planlanan gebelerde uygulanan spinal anestezi yönteminin, serebral ve plasental oksijenasyon üzerine olan etkisinin NIRS yöntemi kullanılarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Plasental oksijen satürasyonu değerleri preoperatif, serebral oksijen satürasyon değerleri preoperatif ve intraoperatif dönem boyunca takip edilmiştir. Çalışmamızda spinal anesteziye bağlı gelişen hipotansiyon ile plasental rSO2 ve serebral rSO2 değerlerindeki düşüş arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmıştır. Sonuç olarak, fizyolojik değişikliklerin çok fazla olduğu gebelik sürecindeki hastalarda NIRS tekniğinin, preoperatif, intraoperatif dönemlerde serebral oksijen monitörizasyonu açısından etkin ve yararlı olduğu açıktır. Hem gebe güvenliği hem de bebek güvenliği açısından daha ayrıntılı ölçüm yapılabilen daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Ağır COVID-19 pnömonisi nedeniyle oksijen desteği alan hastaların oksijen destek düzeyleri ile oksidatif stres düzeyleri arasındaki ilişki
Giriş-amaç: Oksijen toksisitesine bağlı akciğer hasarında oksidatif stres belirteçleri artarken, antioksidan belirteçlerin azaldığını gözlemleyen araştırmalar bulunmaktadır. COVID-19 pandemisinde ağır hastalarda yaygın olarak başvurulan ≥ %60 FiO2 ile O2 tedavisine bağlı pulmoner toksisite gelişmesi riskini araştıran çalışmalara gereksinim duyulmaktadır. Bu çalışmada ≥ %60 FiO2 ile O2 tedavisi alan hastaların; oksidatif stres belirteci olarak malondialdehid (MDA) ve antioksidan olarak glutatyon (GSH) ile aynı hastaların iyileşme dönemi sürecinde nazal 2-4 lt/dk oksijen alırken glutatyon ve malondialdehit düzeylerini karşılaştırmayı amaçladık Materyal-Metod: Çalışmaya rezervuarlı maske ile ≥ 15lt/dk, yüksek akımlı nazal kanül (HFNC) ile ya da noninvazif mekanik ventilasyon (NIMV) ile ≥ %60 FiO2 oksijen tedavisi alan COVID-19 pnömoni tanısı alan 50 hasta dahil edildi. Oksijen desteği ≥%60 FiO2 olarak başlandıktan 48 saat sonra ve oksijen tedavisi nazal 2-4 lt/dk' ya düşüldükten 48 saat sonra GSH ve MDA düzeyleri bakıldı. Yirmi hasta ex olduğu için kontrol GSH ve MDA düzeyleri bakılamadı. Bulgular: Hastaların %60'ı (n= 30) erkek, %40'ı (n=20) kadın idi. Hastaların ortalama yaşı 66.0 ± 15,2 (min:40, max:93) idi. Altta yatan hastalıklar sıklık sırasına göre; DM %32 (n=16), HT %26 (n=13), iskemik kalp hastalığı %26 (n=13), konjestif kalp yetmezliği %12 (n=6), benign prostat hiperplazisi %10 (n=5), hipotiroidi %10 (n=5), kronik böbrek yetmezliği %8 (n=4) idi. Oksijen desteğinin ≥ %60 FiO2 olduğu dönemde hastaların O2 satürasyonu %93 civarında, soluk sayısı 23/dk iken, ortalama LDH, ferritin, d-dimer ve CRP değerleri normal referans değerlerin üstündeydi. Altta yatan hastalığı HT olan hastalarda oksijen desteğinin ≥ %60 FiO2 olduğu dönemde daha yüksek olan MDA düzeyleri, nazal 2-4 lt/dk oksijen tedavisi aldıkları dönemde anlamlı olarak azalmıştı (0.62'den 0.54'e düştü, p=0.043). Altta yatan hastalığı hipertansiyon olan hastalarda oksijen desteğinin ≥ %60 FiO2 olduğu dönemde daha yüksek olan MDA düzeyleri, nazal 2-4 lt/dk oksijen tedavisi aldıkları dönemde anlamlı olmasa da azalmıştı (6.26'dan 5.57'ye düştü, p=0.064). Altta yatan hastalığı DM olan hastalarda oksijen desteğinin ≥ %60 FiO2 olduğu dönemde daha yüksek olan GSH düzeyleri, nazal 2-4 lt/dk oksijen tedavisi aldıkları dönemde anlamlı olarak azalmıştı (3.95'ten 3.05'e düştü, p=0.021). Ağır radyolojik tutulumu olan hastalarda oksijen desteğinin ≥ %60 FiO2 olduğu dönemde daha yüksek olan GSH düzeyleri, nazal 2-4 lt/dk oksijen tedavisi aldıkları dönemde anlamlı olarak azalmıştı (3.61'den 2.94'e düştü, p=0.039). Cinsiyete, yaş kategorisine, sigara kullanımına, KOAH varlığına, hafif ve orta radyolojik tutulum düzeylerine göre oksijen desteğinin ≥ %60 FiO2 olduğu dönem ile nazal 2-4 lt/dk oksijen tedavisi aldıkları dönemde MDA ve GSH düzeylerin anlamlı farklılık gözlenmemişti. Ancak; 60 yaş altındakilerde istatistiksel olarak anlamlı olmasa da belirgin MDA azalması (7.42'den, 6.23'e, p=0.117), sigara kullanmayanlarda belirgin GSH azalması (4.93'ten 3.09'a, p=0.093), KOAH tanısı bulunmayanlarda belirgin GSH azalması (4.98'den 4.30'a, p=0.153), HT bulunmayanlarda belirgin GSH azalması (5.53'den 4.58'e, p=136) gözlenmişti. Elli hastanın 20'si ex için kontrol testler 30 hastada yapıldı. Ölen hastaların ortalama MDA düzeyleri sağ kalanlardan anlamlı olarak yüksekti (10.12'ye 6.65). Ölenlerin GSH düzeyleri sağ kalanlardan düşük olsa da farklılık anlamlı değildi (2.91'e 4.56). Sonuç: Sonuç olarak oksidatif stres viral enfeksiyonlarda, özellikle COVID-19 enfeksiyonunda önemli bir role sahiptir. COVID-19 hastalığında gerek hastalığın patogenezinin gerekse de tedaviyle ilgili faktörlerin oksidatif stresi artırdığını düşündüğümüz çalışmamızda ölen hastaların yeterli antioksidan yanıt oluşturamadığı sonucuna ulaştık. Artan oksidatif strese vücudun vereceği antioksidan yanıt da mortalitenin belirleyicisi olabilir. COVID-19 pnömonisinde oksidatif stres ile mortaliteyi ilişkili bulduk, ancak oksijen destek düzeyleri ile oksidatif stres ilişkisi gösteremedik. Uzun vadede oksidatif stresi azaltan tedaviler araştırılmalıdır. Antioksidanların ve redoks proteinlerinin rolleri dahil olmak üzere oksidatif stresin COVID-19 enfeksiyonundaki rolünü anlamak, potansiyel terapötikleri yönlendirmeye yardımcı olabilir. Anahtar kelimeler: COVID-19 enfeksiyonu; glutatyon; malondialdehit; yüksek düzey oksijen (≥ %60 FiO2)
Mekanik ventilasyon uygulanan hastalara dinletilen müziğin ağrı, nabız, kan basıncı ve oksijen satürasyonuna etkisi
Bu çalışma müziğin, yoğun bakımda yatan ve mekanik ventilasyon uygulanan hastaların nabzına, sistolik ve diyastolik kan basıncına, satürasyonuna ve ağrıya etkisini değerlendirmek amacıyla yapıldı. Araştırmaya dahiI edilecek hasta sayısı yapılan power analizi ile 68 (34 müdahale grubu-34 kontrol grubu) olarak belirlendi. Araştırma öncesi etik kuruldan, çalışmanın yapılacağı kurumdan, hastalardan ve yakınlarından gerekli izinler alındı. Veriler soru formu, fizyolojik parametrelerin kayıt edildiği form ve Davranışsal Ağrı Skalası ile toplandı. Müdahale grubuna günde iki kez, 60'ar dakika süreyle, toplam üç gün boyunca, sabahları Rast makamı (enstrumantel), akşamları ise Hüseyni makamı (enstrumantel) dinletildi. Müzik dinletilirken her hastaya özel kulaklık kullanıldı. Verilerin değerlendirilmesi sonucunda müdahale grubundaki hastaların nabız ve kan basıncı değerlerinin birinci, ikinci ve üçüncü günde değişmediği ancak gün içinde 30. ve 60. dakikalarda 0. dakikaya göre azaldığı; ağrı değerlerinin ise birinci, ikinci ve üçüncü gün sabah, akşam ve gün içerisinde 30. ve 60. dakikalarda 0. dakikaya göre azaldığı tespit edildi. Hem müdahale hem de kontrol grubunda oksijen satürasyon değerlerinin bütün ölçümlerde değişiklik göstermediği belirlendi. Müziğin dinletilme süresi uzadıkça nabız, kan basıncı ve ağrı düzeylerinin olumlu etkilendiği ve bu nedenle müziğin gün içinde uzun süreli dinletilmesi önerilebilir.
Yüksek akım nazal kanül oksijenizasyon (YANKO) ile takip edilen hastalarda ROX indeksinin etkinliğinin değerlendirilmesi
Amaç: Çocuk yoğun bakım ünitelerine (ÇYBÜ) yatırılan hastalar çeşitli oranlarda solunum destek tedavisine ihtiyaç duymaktadır. Solunum destek tedavisi olarak, invaziv ve non-invaziv tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Non-invaziv mekanik ventilasyon yöntemleri, invaziv yöntemlere göre daha az komplikasyon riski taşımaktadır. Günümüzde yeni bir oksijen verme yöntemi olarak tasarlanan ancak oksijen vermek dışında birçok ek özelliği nedeniyle, non-invaziv ventilasyon yöntemi olarak da değerlendirilebilen "Yüksek akım nazal kanül oksijenizasyon (YANKO)" tedavisinin kullanıma girmesi ile bu tedavinin akut solunum desteğinde etkinliğini araştıran çalışmalar yapılmaya başlanmıştır. Bu çalışmada hastanemiz çocuk yoğun bakım ünitesinde YANKO tedavisi uygulanmış hastalarda tedaviye başladıktan sonraki 2. saat, 6. saat, 12. saat, 18. saat ve 24. saatlerde alınan arteryel kan gazından ROX indeksinin etkinliğinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Çocuk Yoğun Bakım Ünitesinde 01.01.2019-01.01.2021 tarihleri arasında yatırılarak tedavi edilen ve YANKO tedavisi uygulanmış çalışma kriterlerine uyan 84 hasta dahil edildi. Çalışmada hastaların demografik özellikleri, ÇYBÜ'sine yatış tanıları, hastanede yatış süresi, eşlik eden kronik hastalık varlığı, Pediatric Risk Of Mortality Score (PRISM-2), YANKO tedavi süresi, yatış, 2. saat, 6. saat, 12. saat, 18. saat ve 24. saat arteriyel kan gazları değerleri, tedavi süresi içinde komplikasyon gelişip gelişmediği ve mortalite varlığı kaydedildi. Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastaların %38,1'i kız, %61,9'u erkek olup yaşları ortanca 50,14 (1,3- 98,6) ay idi. Çalışmaya alınan hastaların çocuk yoğun bakıma yatış nedeni 28 hastada (%33,3) pnömoni, 19 hastada (%22,6) astım/bronşiolit, 9 hastada (%10,7) sepsis, 6 hastada (%7,1) kalp yetmezliği, 19 hastada (%22,6) ekstübasyon sonrası stridor/solunum sıkıntısı ve 3 hastada da ise (%3,6) diğer nedenlerdi. 25 hastada (%29,7) altta yatan kronik hastalık öyküsü vardı ve en sık nöromotor hastalık 7 hastada (%8,3) eşlik etmekteydi. Rezervuarlı maske ile oksijen tedavisi sonrası YANKO tedavisi başlanan hastaların 12'si (%14,2) tedaviden fayda görmeyip entübe edilmişti. Genel olarak YANKO tedavisi 66 (%78,5) hastada başarılı olarak değerlendirilirken, 18 (%21,4) hastada başarısız olarak değerlendirildi. Hastaların yoğun bakımda yatış süreleri ortalama 14,5 (2-94) gün idi. Tedavisi sürecinde 3 hastada (%3,57) komplikasyon görülürken, 2 hastada pnömotoraks ve 1 hastada batın distansiyonu görülmüştür. Yüksek akım nazal kanül oksijenizasyon tedavisinin başarılı olduğu hastalar ve başarısız olduğu hastalar karşılaştırıldığında; hastaların cinsiyeti, yaşı, yatış nedeni, YANKO tedavi endikasyonu ve altta yatan kronik bir hastalığının olup olmaması açısından anlamlı bir fark saptanmadı. Sonuç: Yüksek akım nazal kanül oksijenizasyon tedavisi, solunum sıkıntısı ve yetmezliği olan çocuklarda kullanılabilecek önemli bir tedavi yöntemidir. Yüksek akım nazal kanül oksijenizasyon tedavisi hakkında tedavi etkinliği, güvenliği ve kullanım endikasyonları açısından yapılan çalışmalar henüz sayısal olarak ve bilimsel kanıt düzeyi açısından yeterli değildir. Yüksek akım nazal kanül oksijenizasyon tedavisinin etkinliğini ve komplikasyonlarını değerlendirmek için değişik hasta gruplarında çok merkezli randomize kontrollü çalışmaların yapılmasına ihtiyaç duyulmaktadır.
Artan yüke karşı egzersiz testinin anaerobik eşik altı ve üstü bölgelerinde akciğer gaz değişimi parametrelerinin karşılaştırılması
Bu çalışmanın amacı; antrenmanlı ve antrenmansız bireylerde yapılan artan yüke karşı egzersiz testinin anaerobik eşik altı ve üstü bölgelerinde solunum (VE), O2 alımı (VO2) ve CO2 atılımı (VCO2) arasındaki ilişkilerin karşılaştırmalı olarak belirlenmesidir. Çalışmada, sedanter (n=10) ve antrenmanlı (n=10) bireylerde şiddeti düzenli olarak artan yüke karşı egzersiz testi uygulandı. Solunum gaz değişim parametreleri; gaz analizör sistemi kullanılarak solunumdan solunuma tespit edildi. Solunum parametreleri türbin hacimli transdüser kullanılarak değerlendirildi. Kardiyak cevabı değerlendirmek için 12 derivasyonlu elektrokardiyografi kullanıldı. Anaerobik eşik (AE) V-slope metodu kullanılarak tespit edildi. Veriler Mann-Whitney U testi kullanılarak analiz edildi. 26±0.9 sporcularda 27.5±0.7 VE/VCO2 değerleri ısınma döneminde sedanterlerde 32±1.6 ve sporcular da 32±0.6; AE bölgesinde sedanterlerde 26±1 ve sporcularda 26.5±0.7; SKN'de sedanterlerde 26±0.9 sporcularda 27.5±0.7 maksimalde de sedanterlerde 30±1.3 sporcularda ise 30±1.1 olarak bulunmuş gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlılık bulunmamıştır. (P>0.05). Sonuç olarak; solunum, O2 alımı, CO2 atılımı, iş güçleri farklı olmasına rağmen sporcu ve sedanterler arasında 25-27 seviyelerde olup fark bulunmamaktadır. Bu VE/VCO2 değerlerin artması hastalık belirtisi olarak kullanılmaktadır fakat alt seviyelere düşüklüğü sağlamlılık derecesi olarak kullanılmamaktadır.
Beyin ölümü tanısında yardımcı tanı aracı olarak serebral oksimetre'nin etkinliği ve güvenilirliği
Amaç: Beyin ölümü tanısında yardımcı tanı aracı olarak serebral oksimetre'nin etkinliği ve güvenilirliğinin değerlendirilmesi ve ileride yapılacak çalışmalara temel oluşturması. Gereç ve Yöntem: Gözlemsel girişimsel çalışma olarak planlanan bu çalışmaya beyin ölümü şüphesi olan ve Organ Transplantasyon-Beyin Ölümü Kurulu tarafından değerlendirilen ve beyin ölümü olsun veya olmasın 18 yaş üstü tüm hastalar çalışma grubunu oluşturmak üzere alındılar. Tüm hastalara NIRS 5100c kullanılarak serebral oksimetre monitörizasyonu en az 6 saat süresince uygulandı ve serebral dokunun oksijen satürasyonu (SbO2) kaydedildi. Yapılan kayıtlardan her bir hasta için SbO2 bazal değerleri, 6 saat sonundaki SbO2 değeri, 6 saatlik takip süresince elde edilen ortalama SbO2 değerleri, 6 saatlik kayıt sırasında tespit edilen en düşük ve en yüksek SbO2 değerleri hesaplanarak kaydedildi. Daha sonra beyin ölümü grubu ile kontrol grubu arasında bu parametreler karşılaştırıldı. Bulgular: 93 hasta çalışmaya uygunluk açısından değerlendirildi ve 53 hasta son analizde değerlendirildi. Bu hastaların 32 tanesi beyin ölümü grubunda iken 21 tanesi kontrol grubunda idi. Beyin ölümü hastalarının ortalama±SD yaşları 54,4±20,6 iken kontrol grubu hastaların ortalama±SD yaşları 67,6±14,2 idi. Her ne kadar beyin ölümü olmayan hastaların bazal SbO2 düzeyleri, beyin ölümü hastalarından nispeten yüksek saptanmış olsa da; hem sağ hem sol lob SbO2 bazal ölçümleri arasındaki fark anlamlı değildi (p=0,064; p=0,17). 6 saat sonunda elde edilen son SbO2 değerlerinde de benzer durum söz konusuydu. Bazal düzeyler ile son SbO2 değerlerinin farkı hesaplanarak bulunan SbO2 azalma miktarı açısından da gruplar arasında fark yoktu. Gruplarda elde edilen maksimum değerler dikkat çekiciydi. Beyin ölümü grubunda sağ lob ve sol lob maksimum SbO2 değerleri; kontrol grubu hastalarından belirgin olarak daha düşüktü (Sağ lob için p=0,015; sol lob için p=0,005). Sağ maksimum SbO2 için belirlenen ROC eğrisi altında kalan alan 0.69±0.07(%95Cl:0.55-0.81) idi (p=0.01). Sol maksimum SbO2 için belirlenen, ROC eğrisi altında kalan alan 0,72±0,07(%95Cl:0,58-0,84) idi (p=0.002). ROC analizi sonuçlarına göre 6 saatlik takip süresinde ulaşılan maksimum SbO2 seviyesi <%50 ise çok büyük ihtimalle bu hastaların beyin ölümü olduğu (+PV=%100), aksine 6 saatlik takip süresinde ulaşılan >%90 maksimum SbO2 seviyeleri hastanın beyin ölümü olmadığının güvenilir bir bulgusu olduğu tespit edildi (-PV=%100). Sonuç: Serebral oksimetre beyin ölümü olan hastaları tespit etmek için tek başına yeterli değildir. Bununla birlikte serebral oksimetre monitörizasyonunda tespit edilen maksimum SbO2 değerlerinin beyin ölümü tanısında kullanılabilme potansiyeli mevcuttur. 6 saatlik serebral oksimetre takibi süresince ulaşılan maksimum SbO2 değeri %90'nın üzerinde olması beyin ölümü tanısını dışlayabilmekte; %50'nin altında gerçekleşen maksimum SbO2 ölçümleri ise beyin ölümü tanısını güçlü bir şekilde desteklemektedir. Anahtar Kelimeler: Beyin ölümü, acil servis, serebral oksimetre, NIRS (Near-infrared Spektroskopi), SbO2 (serebral oksijen saturasyonu)
Sezaryen cerrahisinde spinal anestezi uygulamasında hasta pozisyonunun hemodinamik etkiler, erken komplikasyonlar ve beyin oksijenasyonu üzerine etkilerinin karşılaştırılması
Çalışmamızda oturur ve lateral dekübit pozisyonda uygulanan spinal anestezinin hemodinamik etkiler ve oluşabilecek komplikasyonların neler olduğunu tespit etmek, ayrıca işlem esnasında ve operasyon süresince devam eden beyin oksijenasyonu monitörizasyonun bu etkilerle bir korelasyonu olup olmadığını araştırmayı amaçladık. Sezaryen cerrahisi geçiren ASA I-II risk grubunda, 18-50 yaş arasında toplamda 136 hastada iki grubun karşılaştırılması şeklinde prospektif olarak yapıldı. Hastaların 68'ine oturur, 68'ine de lateral dekübit pozisyonunda spinal anestezi uygulandı. Tüm hastaların, spinal anestezi öncesi, spinal anestezi sonrası 1., 5., 10., 15., 20. ve bebek çıkışında annedeki kalp atım hızları (atım/dk), ortalama arter basınçları (mmHg), periferik oksijen satürasyonları (%), serebral doku oksijenasyonu, bulantı-kusma, efedrin, atropin, ondansetron ihtiyaçları karşılaştırıldı. Bunlarla birlikte T6 duyusal blok gelişme zamanı, motor blok başlama (Bromage III değerine ulaşma) zamanı (saniye) da ayrı ayrı kaydedildi. Elde edilen verilerden gruplar arası ve grup içi karşılaştırmalar istatistiksel olarak değerlendirildi. İstatistiksel verilerin analizlerine göre; aortakaval basıya bağlı gelişebilecek periferik ve serebral perfüzyonun, oturur pozisyonda yapılan spinal anestezi ile daha az etkilenebileceği kanısına vardık. Farklı pozisyonda yapılan spinal anestezi tekniklerinin hemodinamik açıdan karşılaştırılmasında, periferik oksijen saturasyon ölçümleri, her iki gruptada normal değerlerin altına inmemesine rağmen serebral oksijenizasyon ölçümleri arasında farkların olabileceği kanısına varıldı. Çalışmamızda iki grup arasında istatistiksel bir fark olmamasına rağmen kullanılan hasta sayısı bakımından lateral pozisyonda oturur pozisyona göre daha fazla efedrin kullandık. Ayrıca gelişebilecek komplikasyonlar açısından serebral oksimetre ölçümlerinin daha kayda değer olabileceğini düşündük. Sonuç olarak bizim bu çalışmamızda elektif sezaryen ameliyatında oturur pozisyonda yapılan spinal anestezinin yan yatar pozisyonda yapılan anesteziye göre introperatif beyin oksijenizasyonu açısından daha az etkilendiği sonucuna vardık.
8 haftalık yüzme eğitim programının genç sedanter erkeklerde solunum, dolaşım, kapiller oksijen saturasyonu ve bazı metabolik parametreler üzerine etkisi
Bu araştırma 8 haftalık yüzme eğitim programının genç sedanter erkeklerde kapiller oksijen saturasyonu, solunum, dolaşım ve bazı metabolik parametreler üzerine etkisini araştırmak amacı ile yapılmıştır.Araştırmaya, yaş ortalaması 26,15±2,77 yıl, boy ortalaması 175,88±3,68 cm ve vücut ağırlığı ortalaması 78,13±11,41 kg olan 40 deney grubu ve yaş ortalaması 25,62±2,34 yıl, boy ortalaması 175,95±3,39 cm, vücut ağırlığı 78,10±10,50 kg olan 40 kontrol grubu olmak üzere toplam 80 kişi dahil edilmiştir.Yapılan ölçümlerde kapiller oksijen saturasyonu (S02) ölçümü için Choice Med Finger Pulse Oksimetre, solunum fonksiyonları ölçümünde spirometre (M.R. Spirobank), metabolik parametrelerinin ölçümünde, Tanita Innerscan BC532 marka analizör, dolaşım parametrelerinin ölçümü için ise Stethoscope ve Sphygmomanometer (tansiyon aleti) kullanıldı. Ölçümlerden elde edilen ham verilerin işlenmesinde SPSS?16 paket programı kullanıldı. Deney ve kontrol grubunun 8 hafta boyunca yapılan 3 ölçüm sonuçları karşılaştırıldı. Deney ve kontrol grubunun 3 ölçüm ortalamaları arasındaki farklılık tekrarlı ölçümlerde Varyans Analizi, farklılığın hangi gruptan kaynaklandığını bulmak için Tukey-HSD testi uygulandı. Deney ve kontrol grupları arasındaki farklara bakmak için Bağımsız Örneklem T-testi uygulandı. Değişkenler arasındaki farklılığın yorumunda anlamlılık düzeyi olarak 0,01 ve 0.05 seçildi.Kapiller oksijen saturasyonu ve solunum parametreleri ölçüm sonuçları deney grubunda istatistiksel açıdan yüksek düzeyde anlamlı bulunurken (p<0,01), kontrol grubunda istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık görülmedi (p>0,05).Deney grubunun metabolik parametrelerinin ölçüm sonuçlarında, vücut yağ yüzdesi, toplam vücut sıvıları, vücut iç yağı ve kemik kitlesinin ölçüm sonuçları arasındaki fark istatistiksel açıdan (p<0,01) düzeyinde anlamlı bulunmuştur. Öte yandan vücut kas kitlesi ve metabolizma ölçüm sonuçları arasındaki fark istatistiksel açıdan (p<0,05) düzeyinde anlamlı bulunmuştur. Buna karşın deney grubunun vücut ağırlığı ve vücut kitle indeksi ölçüm sonuçları arasındaki fark istatistiksel açıdan anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). Kontrol grubunun metabolik parametreleri ölçüm sonuçları istatistiksel açıdan anlamlı bulunmamıştır (p>0,05).Deney grubunun dolaşım parametreleri ölçüm sonuçları istatistiksel açıdan (p<0,01) düzeyinde anlamlılık tespit edilmiştir. Kontrol grubunun dolaşım parametreleri ölçüm sonuçları istatistiksel açıdan anlamlı bulunmamıştır(p>0,05).Sonuç olarak; 8 haftalık yüzme eğitiminin genç sedanter erkeklerde kapiller oksijen saturasyonu, solunum, dolaşım ve bazı metabolik parametreler üzerine istatistiksel olarak anlamlı bir düzeyde olumlu etkisinin olduğu gözlemlenmiştir.