Koroner arter bypass grefleme cerrahisinde pozitif ekspiryum sonu basıncın intraoperatif sağ vemtrikül fonksiyonlarına etkisi

Koroner arter bypass greftleme (KABG) cerrahisi dünyada en sık gerçekleştirilen majör cerrahilerin başında yer almaktadır. KABG cerrahisinde en sık rastlanan morbidite ve mortalite nedenleri kardiyak ve solunumsal kökenlidir. Solunumsal sorunların önlenmesi ve tedavisinde sıklıkla pozitif ekspiryum sonu basınç (positive end-expiratory pressure, PEEP) kullanılmaktadır. Uygun PEEP seviyeleri hem solunum mekaniklerini hem de hemodinamik parametreleri olumlu yönde etkilerken yetersiz veya aşırı uygulanan PEEP seviyeleri ise her iki sistem için zararlı olabilir. Uygun PEEP seviyesinin belirlenmesi için bir çok yöntem denenmiştir. Ancak KABG sırasında hemodinamik izlem için sıklıkla kullanılan ve sağ ventrikül fonksiyonları hakkında değerli bilgiler sağlayan transözefageal ekokardiyografi (TÖE) ile PEEP'in ilişkisini inceleyen az sayıda çalışma mevcuttur. Ekokardiyografide kullanılan miyokardiyal strain ve strain hızı (strain rate, SR) her bir kasılma ile ventriküllerde oluşan şekil değişikliğini tanımlayarak miyokardın kasılma ve gevşemesi sırasında ventriküllerin özellikleri ile ilgili bilgiler verir. Benek takibi (speckle tracking) en yeni strain analiz yöntemi olarak uygulanmaktadır. Strain analiz; iskemi, enfarkt, miyokard hastalıkları ve kapak hastalıklarının miyokarda olan etkisi hakkında güvenilir bilgi sağlar. Bu çalışmada KABG cerrahisinde uygulanan PEEP'in benek takibi yöntemi ile sağ ventrikül fonksiyonlarına etkisinin araştırılması amaçlandı. Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu ve Etik Kurulu tarafından onaylandıktan sonra Mayıs 2013 Eylül 2013 tarihleri arasında KABG yapılan 20 hasta prospektif olarak incelendi. Hastalara mekanik ventilasyon sırasında sternotomi öncesi 5 cmH2O PEEP basınçla başlanarak 5 dakikalık stabilizasyon sürelerini takiben sırasıyla 10 ve 20 cmH2O PEEP uygulandı. Her PEEP düzeyinde TÖE ile sağ ventrikülün dört boşluk ve iki boşluk görüntüleri kaydedildi. Elde edilen görüntülerden sağ ventrikül çapı, velositesi, longitudinal straini ile SR'i ölçümleri ve sağ ventrikül fraksiyonel alan değişimi (right ventricle fractional area of change, RVFAC) hesaplanarak sağ ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesi yapıldı. Çalışmaya dahil edilen 20 hastanın 17'si (%85) erkek hasta, 3'ü (%15) kadın iken ortalama yaş 60 yıl olarak saptandı. İntraoperatif kaydedilen sistolik kan basıncı (p=0,918), diyastolik kan basıncı (p=0,765), ortalama kan basıncı (p=0,808) ve kalp hızı (p=0,116) ölçümleri PEEP 5, 10 ve 20 cmH2O PEEP'te benzer bulundu. RVFAC 5 ve 10 cmH2O PEEP'te (%44,3 ± 5,4 ve %41,8 ± 5,6, p=0,063) benzer iken 20 cmH2O PEEP düzeyinde RVFAC (%35,9 ± 4,9), anlamlı olarak düşük hesaplandı (5 ve 10 cmH2O PEEP ile karşılaştırıldığında p<0,001; p=0,001). Sağ ventrikül velositesinin PEEP seviyesindeki artış ile azaldığı ve bu azalmanın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu (5 cmH2O PEEP 8,0 ± 1,7 cm/saniye, 10 cmH2O PEEP 7,2 ± 1,4 cm/saniye, 20 cmH2O PEEP 5,8 ± 1,6 cm/saniye; p<0.05). SR 5, 10 ve 20 cmH2O PEEP sırasında sırasıyla 1,2 ± 0,2 saniye-1, 1,2 ± 0,2 saniye-1 ve 1,0 ± 0,3 saniye-1 olarak ölçüldü. SR ölçümleri 5 ve 10 cmH2O PEEP düzeyinde benzer (p=0,20) iken 20 cmH2O PEEP düzeyinde, 5 cmH2O PEEP ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak düşük bulundu (p=0,03). Sağ ventrikül çap ölçümünün PEEP'in artırılması ile azaldığı ve bu azalmanın 20 cmH2O PEEP'te anlamlı olduğu saptandı (5 cmH2O PEEP: 3,9 ± 0,4 cm, 10 cmH2O PEEP: 3,8 ± 0,3 cm ve 20 cmH2O PEEP: 3,7 ± 0,4 cm, 20 cmH2O PEEP'teki ölçüm diğer iki ölçüm ile karşılaştırıldığında p < 0.01). Strain değerleri 10 cmH2O PEEP'te 5 cmH2O PEEP'e göre olan yüksek hesaplandı; ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (%22,9 ± 3,1 ve %23,8 ± 2,6; p=0,21). 20 cmH2O PEEP'teki strain değerinin (%18,9 ± 2,7) 5 ve 10 cmH2O PEEP'teki ölçümlerle karşılaştırıldığında anlamlı olarak azaldığı saptandı (iki karşılaştırma için de p<0,001). Sonuç olarak, KABG geçiren ve sağ ventrikül fonksiyonları normal olan hastalarda 5, 10 ve 20 cmH2O PEEP uygulamasının hemodinamik verilerde anlamlı değişikliğe neden olmadığını saptadık. Ancak, 5 ve 10 cmH2O PEEP'e göre 20 cmH2O PEEP uygulamasının TÖE ile değerlendirilen sağ ventrikül fonksiyonlarında azalmaya neden olduğunu gözlemledik.