Sağlık hizmetlerinde kök neden analizi: 21 Adım Uygulaması

Ortak Komisyon (Joint Commission - JC), kök neden analizi için 4 bölüm 21 adımdan oluşan bir metodoloji sunmuştur. JC'nin 21 adım uygulamasının, uygulanabilirliğini değerlendirmek amacıyla gerçekleştirilen bu araştırmada, bir üniversite hastanesinin, biyokimya- mikrobiyoloji laboratuvarında reddedilen numunelerin nedenleri üzerinde bir uygulaması gerçekleştirilmiştir. 21 adım yöntemi ile birlikte; "Gantt Çizelgesi", "Beyin Fırtınası", "Akış Şeması", "Balık Kılçığı Diyagramı" ve "Hata Türleri ve Etkileri Analizi", kalite iyileştirme teknik ve araçları da kullanılmıştır. Ayrıca, bir "Eylem Hiyerarşisi" aracı kullanılarak iyileştirme eylemlerinin gücü derecelendirilmiştir. Uygulama sonucunda, reddedilen numunelerin kök nedenleri; oryantasyon ve eğitim uygulamaları yetersizliği, politika ve prosedürlerin uygulanabilirliği, izleme ve değerlendirme eksikliği, verimsiz süreç akışı ve ekipman eksikliği olarak belirlenmiştir. Belirlenen bu kök nedenlere yönelik, 5'i (%45,5) güçlü, 3'ü (%27,3) orta düzey diğer 3'ü (%27,3) de zayıf eylem olmak üzere toplamda 11 tane iyileştirme eylemi belirlenmiş ve planlanmıştır. Genel olarak, gerçekleştirilen çalışmada 21 adım metodolojisinin, bir sorunun doğrudan, katkıda bulunan, altta yatan ve kök nedenlerini belirlemede ve kök nedenlerine yönelik iyileştirme eylemlerini planlamada, ayrıntılı bir rehberlik sunarak yardımcı olacağı görülmüştür. Gerçekleştirilen Hata türleri ve Etkileri Analizinde sunulan temel önlemlerle genel olarak risk puanlarında yaklaşık %64,5'lik azalış olacağı öngörülmüştür. Anahtar Kelimeler: Kök Neden Analizi, Hata Türleri ve Etkileri Analizi, Kalite Araçları, Tıbbi Laboratuvar Hizmetleri, Reddedilen Numune