NAV-2, Cyclin D2, FABP3 ile TGLN antikorlarının, uterus endometrial stromal sarkomları ve leiomyosarkomlarının ayırıcı tanısında yeterliliğinin ve prognostik özelliklerinin değerlendirilmesi

Amaç: Leiomyosarkomlar(LMS) tüm uterus malignitelerinin %1-3 kadarını, endometrial stromal sarkomlar(ESS) ise %1'den daha azını oluşturmaktadır. Her iki tümör tipinde de en önemli öngörü belirteci hastalığın evresidir. LMS olgularında 5 yıllık sağkalım ortalama %40'larda, LG-ESS olgularında ise %80'lerdedir. Sağkalım özellikleri arasında belirgin fark olan bu tümörlerin ayrımında genel olarak morfoloji temellidir. Morfolojik olarak ayırıcı tanıda zorluk yaşanılan olgularda immünhistokimyasal çalışmalar bu konuda destek olmaktadır. Günümüz bilgileri ışında, CD10 ve düz kas belirteçleri ayırıcı tanı panelini oluşturmaktadır. Fakat kimi düz kas tümörleri CD10 immünreaktivitesi ve kimi endometrial stromal lezyonlar da düz kas belirteçleri ile immünreaktivite göstermektedir. Bu konuda ek testlere ihtiyaç duyulmaktadır. Son yıllarda çeşitli tümörlerde moleküler genetik değişimler tanımlanmaya başlanmıştır. Bu tanımlamalar içerisinde uterus sarkomları da payını almıştır. Yapılan araştırmaların sonucunda, LMS olgularında CDK2NA, FABP3, TGLN, JPH2, GEM, NAV-2, RAB23 gibi genlerin; ESS olgularında ise SLC7A10, EFNB3, CCND2, ECEL1, ITM2A, NPW, PLAG-1 ve GCNR gibi genlerin overeksprese oldukları saptanmıştır. Çalışmamızda, uterus sarkomlarında NAV-2, TGLN, FABP3 ve CCND2 genleriyle ilişkili proteinlerin varlığının, uterus sarkomlarında hastalık seyri ile ilişkilerine ve ayırıcı özelliklerine geniş tümör alanı üzerinde bakılması amaçlanmıştır. Gereç ve yöntem: 1992-2018 yılları arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı'nda incelenmiş, ESS ve LMS tanıları almış olgular dijital arşivden listelendi ve raporları incelendi. Daha sonra arşivden bu olgulara ait preparatlar çıkarıldı ve morfolojik olarak değerlendirildi. Toplamda 118 uterus sarkomunun örneklerine ulaşıldı. Bunların 71'i LMS, 39'u low grade endometrial stromal sarkom (LG-ESS) ve 6'sı high grade endometrial stromal sarkom olgusudur (HG-ESS). Kalan ikisi ise LMS-ESS ve LMS-Anjiyosarkom şeklinde kombine olgulardır. Tümörlerden iç kontrol olarak düz kas ve endometrium dokuları da bulunan parafin bloklar seçildi ve kesitler oluşturuldu. Nav-2, TGLN, FABP3 ve cyclin D2 antikorları ile immünhistokimyasal boyalamalar yapıldı. Aynı zamanda morfolojik özellikler, orjinal raporlardan ve preparatların tekrar gözden geçirilmesiyle sağlandı. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ile İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü'nün dosya arşivlerinden ve patoloji raporlarında ismi bulunan klinisyenlere telefon ile ulaşılarak çalışmamızdaki olgulara ait sağkalım, takip ve tedavi verileri öğrenildi. Örnekleri olan olguların içinde 49 LMS'un, 22 LG-ESS'un ve 4 HG-ESS'un takip bilgisi öğrenilebildi. Daha sonra immünhistokimyasal ve morfolojik değerlendirme sonuçları, klinik veriler ile karşılaştırıldı. Bulgular: Uterus sarkomlarının büyük kısmı LMS olgularından oluşmaktadır (%60). Takiben 2. sırada LG-ESS olguları görülmektedir (%33). LMS olgularının ortalama 50'li yaşlarda, LG-ESS olgularının ise 40'lı yaşların ortalarında görüldüğü izlendi. Takip süreleri LMS olgularında ortalama 49,57, LG-ESS'larda 128,05 ve HG-ESS'larda 77 aydır. Takip bilgisi olan LMS olgularının 37/49'u, LG-ESS olgularının 0/22'si ve HG-ESS olgularının 1/4'ü ölmüştür. LG-ESS olgularından ölen olmaması, LMS ile aralarında belirgin seyir farklılığı olduğunu gösterdi. Klasik bir bilgi olarak uterus sarkomlarında en önemli öngörü belirteci evredir. Olgu sayısı azlığı nedeniyle Evre 1-2 ve Evre 3-4 şeklinde gruplar oluşturuldu. İleri evre olgular LMS'lar içinde %33, LG-ESS olgularında ise %21 civarındadır. 6 HG-ESS olgusunun 3'ü Evre 1-2, diğer 3'ü ise Evre 3'tür. Evre 4 ESS olgusu görülmedi. Evre 1-2 olgularda ortalama genel sağkalım (GS) süresi 89,21, Evre 3-4 olgularda ise ortalama 23,72 aydır. Değerlendirmemizde, sağkalımı ve evresi aynı anda bilinen 48 LMS olgusu üzerinde Evre 1-2 ile Evre 3-4 olgu grupları arasında GS açısından ileri derecede anlamlı farklılık saptandı (p<0,001). LG-ESS olgularında ölen olmadığından ve HG-ESS olgularının sayı azlığından dolayı bu gruplarda ayrı değerlendirme yapılmadı. LMS olgularında sağkalım ile yaşın ilişkisi literatürde çeşitli çalışmalarda mevcuttur. Çalışmamızda 55 yaş üstü olgularda GS daha kısa bulundu (p=0,044). Hastalıksız sağkalım (HS) ise 60 yaş üstü olguları baz aldığımızda daha kısa olarak görüldü (p=0,013). Evrede önemli olan parametrelerden biri tümör boyutudur. Çalışmamızda 10 cm'den büyük LMS olgularının daha kısa sürede nüks ettiği saptandı (p=0,024). Ayrıca nekroz görülen LMS olgularının daha kötü seyrettiği görüldü (p=0,028). Lenfovasküler invazyon (LVİ) saptanmış olan LMS olgularında GS süresi ortalama 33,16, HS süresi ise ortalama 19,72 ay bulundu. LVİ izlenmeyenlerde bu değerler sırası ile ortalama 75,37 ve 62,8 ay olarak hesaplandı. Aralarında belirgin farklılık izlendi fakat istatistiksel olarak bir anlamlılık görülmedi. Mitoz indeksi ile GS süreleri orta derecede ters korele izlendi (r=-0,353, p=0,013). Nav-2 antikorunun uterus sarkomlarında hafif, orta ve şiddetli reaksiyonlar verdiği görüldü. Orta ve şiddetli reaksiyonlar, bir adet HG-ESS olgusu hariç sadece 18 adet LMS olgusunda izlendi. Orta ve şiddetli reaksiyonlar dikkate alındığında Nav-2 antikorunun varlığının LMS tanısını desteklediği saptandı. Ekspresyon varlığının ve düzeyinin GS ve HS ile ilişkisi saptanmadı. Transgelin proteini, uterus ve yumuşak doku tümörlerinde çalışılmış ve düz kas diferansiasyonunu gösteren bir belirteç olarak tanımlanmıştır. Çalışmamızda 64 LMS olgusunun 18'inde yaygın, 18'inde fokal pozitiflikler izlendi. ESS olgularında reaksiyon gözlenmedi. LMS olguları içinde sağkalımla ilişkisi bulunmadı. LMS ve ESS ayrımında %56,2 sensitivite ve %100 spesifiteye sahip olduğu hesaplandı. FABP3 proteini, 33 LMS olgusunun 21'inde, 11 LG-ESS olgusunun 7'sinde ve 3 HG-ESS olgusunun 1'inde kuvvetli reaksiyon göstermiştir. Kalan olgularda zayıf reaksiyonlar izlenmiştir. Uterus sarkomlarının ayrımında etkisiz bulundu ve LMS olgularında sağkalımla ilişkisi görülmedi. Cyclin D2, hücre siklusunda önemli bir role sahip, ağırlıklı olarak nükleusta yer alan bir proteindir. Çalışmamızda 68 LMS, 38 LG-ESS ve 6 HG-ESS olgusu üzerinde değerlendirme yapıldı ve LMS olgularının 47'sinde, LG-ESS olgularının 26'sında ve HG-ESS olgularının 4'ünde nükleer boyanma izlendi. Tümör gruplarının ayrımında etkisinin olmadığı görüldü. LMS olgularında nükleer ekspresyon kaybının kısa GS ile ilişkisi saptandı (p=0,034). Sonuç: Uterus sarkomlarında en sık LMS olguları görülmektedir. LMS'lar, LG-ESS olgularına göre belirgin derecede kötü seyretmektedirler. Evre hastalığın seyrini belirgin bir şekilde etkilemektedir. LMS olgularının tanı kriterlerinden olan atipinin sağkalımla ilişkisi izlenmemiştir. Nekroz görülen LMS olgularının kötü seyrettiği saptanmıştır. LVİ varlığının istatistiksel olarak kanıtlanamasa da olumsuz seyirle ilişkili olduğu görülmüştür. Artan mitoz değerleri GS süreleri ile ters orantılı bulunmuştur. Çalışmamızda yer alan dört belirteçten Nav-2, hastalık seyrini belirlemede yetersiz bulunmuştur. Buna karşın literatürde epitelyal tümörlerde kaybının olumsuz seyirle ilişkisi gösterilmiş olan cyclin D2, LMS olgularında da kaybın kısa GS ile ilişkisi saptanmıştır. Bu bulgumuz literatürde ilktir. Farklı tümör ailelerinde de çalışılmış ve anlamlı sonuçlar alınmış olan bu molekül, tümör seyrini belirlemek açısından umut vaat edicidir. Transgelin molekülünün düz kas diferansiasyonunu saptamada oldukça yararlı olduğu görülmüştür. FABP3 molekülü ise ayırıcı tanı ve seyir açısından anlamlı bir sonuç göstermemektedir. Neticede cyclin D2 ve transgelin moleküllerinin immünhistokimyasal değerlendirme sonuçları umut vericidir. Özellikle bu iki belirtecin uterus sarkomlarında ve diğer organların tümörlerinde daha çok çalışılmasının gerektiği, tümör seyirleri ve ayırıcı tanılar açısından yararlı olabilecekleri ve ileride günlük pratikte faydalı testler haline gelebilecekleri düşünülmüştür.