A human factor analysis approach to prevent fire safety related deficiencies on board ships

Deniz yolu taşımacılığının, dünya ticaretindeki önemi gün geçtikçe artmaktadır. Bu önem yalnızca taşınan yük miktarı ile ilgili olmayıp aynı zamanda gerçekleştirilen taşımanın ekonomikliği dolayısı ile şirketlere kazandırmış olduğu rekabet avantajı ile de yakından ilgilidir. Bunların ötesinde, deniz yolu taşımacılığının verimli ve güvenli olması sebebiyle de dünya ticaretine olumlu yönde katkıları söz konusudur. Bu katkıların öncelikle etki düzeylerinin artırılması ve daha sonra bu katkılara yenilerinin eklenmesi için denizcilik endüstrisine büyük sorumluluklar ve ödevler düşmektedir. Bu ödevlerden başlıcası; denizcilik sektöründeki emniyet düzeyinin artırılması hususudur. Deniz kazalarını bu bağlamda incelediğimizde, deniz emniyetini riske atan ve gerek gemi, yolcu, mürettebat ve yüke ve gerekse de çevreye büyük tahribalar veren belli başlı birkaç kaza türü gözlemlenmektedir. Bunlardan en önemlilerinden birisi ise; Yangın/Patlama kaynaklı kazalardır. Bazı klass kuruluşlarının ve liman devletlerinin yapmış oldukları denetim sonuçları incelendiğinde, yangın/patlama ilgili eksiklerin tespit edilen toplam eksiklere oranı yaklaşık %15-25 olarak belirtilmektedir. İlgili kaynakların ortaya koyduğu daha çarpıcı diğer bir sonuç ise, söz konusu eksikliklerin tekrarlayan bir şekilde ortaya çıktığı ve deniz emniyetini riske attığıdır. Deniz yolu taşımacılığının yasal düzenlemelerini meydana getirerek bu düzenlemelerin tartışılmasına ve geliştirilmesine ev sahipliği yapan Uluslararası Denizcilik Örgütü (IMO) 2010 yılında ISM Code'da yapmış olduğu değişiklikler ile tekrarlanan bir şekilde ortaya çıkan eksikliklerin giderilmesi ile ilgili olarak denizcilik firmalarına yeni bir takım sorumluluklar yüklemiştir. Örneğin; şirketlerden yönetmelik ve/veya kodlara ilgili olan uyumsuzlukların kayıt altına alınıp raporlanması ve bunların ilgili kök sebeplerinin ortaya çıkarılması için gerekli önlemlerin alınması beklenmektedir. Bu yeni yaklaşım ile önceki yıllara ait olan düzeltici önlem yaklaşımı proaktif yaklaşım şeklinde düzenlenerek bir paradigma değişimi gerçekleştirilmiştir. Böylelikle tekrarlayan bir şekilde ortaya çıkan eksikliklerin giderilmesi konusunda şirketler sorumlu tutularak teşvik edilmektedirler. Her ne kadar bu yeni düzenlemeler ile önerilen proaktif yaklaşım çok önemli ve hayati olsada, denizcilik firmalarının bu konudaki alt yapı eksiklikleri ve bu yeni yaklaşımı hayata geçirmeleri noktasında ihtiyaç duyacakları yeni bilimsel çalışmaların yeterli düzeyde olmaması, bu yeni yaklaşımla beraber denizcilik firmalarının karşılaştığı temel sorunlardan bazılarıdır. Bu sebeple denizcilik endüstrisinde proaktif yaklaşımı temel alan çalışmalara büyük bir ihtiyaç duymakta ve bu konuda önemli bilimsel çalışmaların eksikliği hissedilmektedir. Söz konusu olan paradigma değişikliği ve sonucunda ortaya çıkan ihtiyaçlar ve bilimsel çalışma eksiklikleri doğrultusunda, bu çalışma; HFACS-FCM modellerini etkili bir şekilde kullanarak, yangın ile ilgili eksikliklerin kök sebeplerini ortaya çıkarak daha etkili yangın önlemleri alınmasını sağlamak ve en nihayetinde gemilerin yangın emniyetlerinin artırılmasını amaçlamaktadır. Bu noktadan hareket ile denizcilik şirketleri ve yetkili otoriteler tarafından yayınlanmış olan yangın ile ilgili eksiklikliklerinin yer aldığı raporların incelenmesi çalışmanın başlangınç aşamasını oluşturmaktadır. Bu aşamada ilgili raporlardan oluşan bir database oluşturulmuş ve incelemeler ayrıntılı bir şekilde yürütülmüştür. Ayrıntılı olarak incelenen raporlar doğrultusunda yangın ile ilgili eksiklikler 20 ayrı kategoriye ayrılmıştır. Sonrasında her kategori için eksikliklere neden olabilecek sebepler tespit edilmiştir. Tespit edilen sebepler HFACS modeli tarafından önerilen 4 ayrı sınıflandırmaya tabi tutulmuştur. Yapılmış olan sınıflandırma neticesinde, sebeplerin ortaya çıkmasında etkili olan sınıfın tesbiti mümkün olduğundan daha etkili bir önlem alınmasına imkân sağlanmış olunmaktadır. Ancak çalışmanın temel amacı eksikliklere neden olan kök sebepleri ortaya çıkarmak olduğu için çalışmanın burdan sonraki aşamaları bu kök sebepleri ortaya çıkarmaya yönelik olacaktır. Bu noktada kök sebeplerin ortaya çıkarılması için FCM'den faydanılmıştır. FCM gerek yeterli data'nın bulunmadığı ve uzman görüşlerinin kullanılmasına imkân sağladığı ve gereksede işlemlerinnin basit ve model oluştumada sağladığı kolaylıklar sebebi ile bu çalışmada tercih edilmiştir. Yangın ile ilgili sebeplerin sınıflara ayrılmasından sonra, söz konusu sebepler arasındaki ilişkilerin belirlene bilmesi için uzmanlar dilsel değerlendirme skalası yardımıyla sebepler arasındaki ilişkilerin derecelendirilmesini yapmışlardır. Bu ilişkilerin ilgili uzmanlar tarafından belirlenmesi ve tüm ilişkilerin tek bir uzman tarafından belirlenemeyeceği gerçeğinden hareketle, ilişkileri belirten bir tablo oluşturulmuş ve bu tablo 7 ayrı uzmanlık alanına ayrılmıştır. Yapılan değerlendirmeler neticesinde elde edilen veriler incelerek, potansiyel kök sebeplerin tespiti gerçekleştirilmiştir. Ancak belirtildiği gibi bu işlem yanlızca potansiyel kök sebepleri ortaya çıkartığı için saklı kök sebeplerin incelenmesine de ihtiyaç duyulmaktadır, çünkü saklı kök sebepler bazen sistem üzerinde büyük etkilere sebep olabilmektedirler. Saklı kök sebeplerin tespiti için ise direkt olmayan ilişkiler incelenmiştir. Direkt ve direkt olmayan ilişkiler incelendikten sonra, kalitatif simülasyon kullanılarak bir sebebin sistem üzerinde etkisi ve bu sebep aktif olduğu taktirde hangi aşamada sistemin sabit bir düzeye ulaştığı incelenmiştir. Bu sonuçlar neticesinde saklı olan kök sebeplerin tespiti gerçekleştirilmiştir. Çalışmanın son aşamasında, tespit edilmiş kök sebeplere karşı önleyici tedbirlerin alınması için bazı kapsayıcı önerilerde bulunulmuştur. Bu önerilerin etkinliği arırmak amacıyla kök sebepler kendi aralarında sınıflandırılarak önerilen tedbirlerin etkinliğinin ve faydasının artırılması amaçlanmıştır. Sonuç olarak, yürütülmüş olan çalışma ile denizcilik sektörünün emniyet seviyesini artırmak amacıyla IMO tarafından yürürlüğe konan regülasyonlar çerçevesinde ortaya çıkan bilimsel çalışma eksikliği giderilmeye çalışılmıştır. Dahası, denizcilik endüstrisinin ihtiyaç duyduğu ve etkinliği diğer çalışmalarda doğrulanmış olan gelişmiş bilimsel yöntemler kullanarak, proaktif yaklaşımı temel alan bir çalışma yangın emniyetini artırmak noktasında gerçekleştirilmiştir. Yangının önlemesinde karşılaşılan zorluklar ve denizcilik endüstrisinin çalışma ortamının bu zorluklara olan pozitif katkısı göz önüne alındığında, bu çalışmanın denizcilik endüstrisine büyük katkılar sağlayacağı aşikârdır. Kullanılmış olan yöntemlerin etkinliği ve elde edilen verilerin kapsayıcılığı dolayısı ile de çalışmanın bilimsel katkısı da büyük önem arz etmektedir. Mevcut çalışmanın ileri bir aşaması olarak, uzman sistemlerin geliştirile bileceği ve bu noktada yapılacak çalışmalara denizcilik ve diğer yüksek risk içeren endüstrilerde, gelişmiş bilimsel modeller kullanan çalışmalara ihtiyaç duyulduğu gözlemlenmektedir.