Göğüs ağrısı nedeni ile acil servise 112 tarafından getirilen hastaların akut miyokard infarktüsü tanısı alma oranlarının retrospektif olarak değerlendirilmesi

Akut miyokard infarktüsü (AMI), günümüzde gelişen sağlık şartları, yaşam koşullarında tek düzelik, sanayileşmenin getirmiş olduğu kirlilik ve birçok çevresel şartlar nedeni ile artan görülme yüzdesine sahiptir. Bununla birlikte tanı konması kolay olan fakat tanı sonrası acil tedavi endikasyonun da olduğu bir hastalık durumuna gelmiştir. Ülkemizde 2002 yılında acil servise başvuran 38532 hasta içinde en sık başvuru nedeni 1901 hasta ile göğüs ağrısı olduğu tespit edilmiştir (1). ABD 'de her yıl ortalama 1,5 milyon AMI vakası görülmektedir. Mortalite oranı yaklaşık %30 olup, hastaların yarısından fazlası hastaneye ulaşmadan yaşamını yitirmektedir (2). Çalışmalar, tüm dünyada kardiyovasküler hastalıklardan ölüm oranının 1990 ve 2020 yılları arasında,% 28.9'dan % 36.3'e yükseleceğini göstermektedir (3). Geçmişte, miyokard infarktüs tanısı için belirlenmiş bir görüş birliği bulunmamaktaydı. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), AMI' yi düşündüren belirtiler, EKG' de görülen anormallikler ve kardiyak enzimler ile tespiti şeklinde tanımlamıştır. Fakat kardiyak enzimlerin spesifitesi düşük ve AMI düşündüren belirtilerinde özgünlüğü düşük izlenmekteydi. Günümüzde ise daha duyarlı görüntüleme tekniklerinin gelişmesi ve miyokard dokusuna özgül kardiyak biyobelirteçlerin daha duyarlı olması nedeni ile çok küçük bir miyokard hasarının veya nekrozunun bile tespit edilebilmesi mümkündür. Ek olarak, AMI geçiren hastaların yönetimi belirgin şekilde gelişmiştir (4). AMI bağlı ölümler çoğunlukla ilk 1-2 saat içinde olur ve en çok aritmilere bağlıdır, aritmilereden de en sık görüleni ventriküler fibrilasyondur (5). AMI' da gözlenen koroner arteroskleroz, hem önlenebilir hem de geciktirilebilir olması ayrıca AMI için altta yatan patolojik nedenlerden en sık görülenin olması nedeni ile önemi bir kat daha artmaktadır (6). Ateroskleroz, kanda dolaşan başta low-density lipoprotein (LDL) kolesterol olmak üzere, lipoprotein parçacıklarının sağlam ve/veya disfonksiyonel vasküler endoteli geçerek intima tabakasında birikmesi, okside olması, okside LDL kolesterolün tetiklediği sitokinlerin, büyüme faktörlerinin salgılanmasıyla başlayan monosit-makrofaj, T-lenfosit, düz kas hücresi, fibroblast vb. hücrelerin rol oynadığı kronik enflamatuvar, fibroproliferatif bir hastalıktır (7). Gelişebilecek ve en korkulan durum ise areterosklerotik duvardan plak rüptürü ve buna bağlı olarak kopan parçanın oluşturacağı trombotik tıkanıklıktır. Bu tıkanıklık derecesine göre çok geniş yelpazeye sahip olan AMI başlangıcını oluşturur ve koroner arter hastalığı (KAH) olarak adlandırılır. Ülkemizde KAH Risk Faktörleri/TEKHARF çalışması verilerine göre 2000 yılı itibariyle 2.000.000 KAH vakası vardır ve bu rakam ilerleyen yıllarda katlanarak artacağı düşünülmektedir. Son yıllarda koroner artere bağlı ölümlerde de artış izlenmektedir. Ülkemizde her yıl yaklaşık 65.000 kişi koroner arter hastalığına bağlı ani ölüm nedeniyle kaybedilmektedir. Komplikasyonlar ile klinik olarak saptanan aterosklerozun bu noktadan sonra küratif tedavisi oldukça zordur ve ancak palyatif tedavi uygulanabilir. Dolayısı ile risk faktörlerinin tanınması, tespiti ve tedavisi daha büyük önem kazanmaktadır. Genellikle ileri yaş, ateroskleroz patogenezinde en önemli faktör olarak görülse de, aterosklerotik lezyonların temelini oluşturan yağlı çizgilerin (fatty streaks) çocukluk ve genç erişkinlik çağından itibaren arter duvarlarında yerleşmeye başladığı saptanmıştır (8). Göğüs ağrısı şikayeti ile acil servise başvurmuş bir hastada, anamnezin hızlı ve uygun bir şekilde alınması hastanın doğru tanı ve tedaviye ulaşabilmesi için olanak sağlayacaktır. Tedavideki bu ivedilik hayati önem taşımaktadır. Bununla birlikte Akut Koroner Sendrom (AKS) için hastanın 12 derivasyonlu çekilmiş olan EKG' sinde gözlenen anormal değişiklikler tanı koymada esastır. Ne yazık ki, acil servise gelen bütün AKS hastaları semptomatik olmayabilir ve EKG çoğu zaman tanısal olarak değerlendirilemeyebilir. AKS'lerde tanı aşamasının üçüncü basamağını kardiyak biyobelirteçler tutmaktadır. Kardiyak Troponin' ler, miyokard hasarını göstermede yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip biyobelirteçlerdir. Fakat troponinlerde %100 bir spesifiteyle doğruluğa sahip değildir. Gerek diğer hastalıklarda da yükselmesi ve gerekse kardiyak patolojilerde troponin kanda yüksek seviye ulaşmadan ve tablo tam oturmadan reperfüze olması durumunda troponin yükseklikleri beklenmez. Aynı zamanda troponin kanda tespiti için göğüs ağrısının başlaması ile kanda belirmesi arasında zaman geçmesi gerekliliğide bir diğer dezavantajdır. Bu açıdan daha hızlı sonuçlar ve parametreler kullanmak gerekir. İtalya'da yapılan bir çalışmada kalp tipi yağ asidi bağlayıcı proteinin troponine göre daha hızlı sonuç verdiğini gösteren çalışmalar yapılmıştır. Öte yandan kardiyak Troponin'ler akut iskemiye bağlı miyokard hasarını gösteren kardiyak biyobelirteçler olarak günümüzde altın standarttır. Yüksek AKS riskine sahip hastalarını belirlemek için risk değerlendirme skorları ve anamnez, fizik muayene, EKG ve kardiyak troponinleri kullanan klinik öngörü algoritmaları geliştirilmiştir. Hekimlerin daha erken ve agresif tedavi verebilmek için öncelikle hangi hastaların daha yüksek riskli olduğunu bilme gereksinimleri vardır. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) ve Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) risk skorları en yaygın kullanılanlardır. GRACE skoru, yüksek duyarlılık ve negatif prediktif değeri ile hastanın ayaktan değerlendirilerek acil servisten erkenden taburcu edilmesi için güvenilir bir skorlamadır. Fakat karışık olması kullanımını sınırlamaktadır. Biyolojik parametrelerin mevcut olmadığı hastane öncesi bakımda bu skorların kullanımı zordur.Her iki skorlamanın birbirine olan üstünlüğünü tespit için yapılan ve 2016 yılında yayımlanan 2 çalışmada da birbirine üstünlük tespit edilememiştir. Fakat tedavinin hızlandırılmasında etkili olduğu tespit edilmiştir. Bizde bu çalışmamızda tedavisi aciliyet gerektiren AMI için temel semptomlardan biri olan göğüs ağrısının ve bu semptomla belli bir yıl içinde acil servise 112 tarafından getirilen hastaların yüzdesel olarak AMI çıkma durumlarını ve yüzde kaç doğru tanı konulmakta ve tedavideki aciliyetinin sonuçlarını göstermek için retrospektif bir incelemesi yapmak istedik. Ayrıca çalışma içinde bazı risk faktörleri olarak düşündüğümüz kriterlerin değerlendirilerek bu kriterlerin sonuca etkisi olup olmadığı ve hangi hastalarda AMI tanısını daha fazla düşünmemiz gerektiği sorusuna yanıt aramaya çalıştık