Türkiye'de HIV insidans ve prevalanslarının matematiksel modelleme ile tahmini

Bulaşıcı hastalıklar tarih boyunca insanların ölümlerine sebebiyet vererek salgınlara sebep olmakta ve günümüzde de dünyayı etkilemeye devam etmektedirler. Örneğin, domuz gribi, kuş gribi gibi influenza çeşitleri, Ebola, Kırım-Kongo kanamalı ateşi gibi ateşli hastalıklar son zamanlarda sıklıkla karşılaştığımız bulaşıcı hastalıklardandır. HIV, gonore, sifilis, Hepatit B ve C gibi hastalıklar ise cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH) sınıfına girer ve diğer bulaşıcı hastalıklara göre biraz daha farklı bir konumdadır. HIV, en sık görülen cinsel yolla bulaşan hastalıkların başında gelmekle beraber hastalığı yok eden bir tedavi yönteminin olmaması bu hastalığa karşı alınacak önlemleri ve yapılacak müdahalelerin önemini arttırmaktadır. HIV, ortaya çıktığı ilk günden itibaren yaklaşık 35 milyon insanın ölümüne sebebiyet vermiş ve hala dünyanın düşük-orta ekonomiye sahip ülkelerinde ilk 10 ölüm nedeni arasında yer almaktadır. Bununla birlikte HIV, her yıl dünyada yaklaşık 1.5 milyon sağlıklı bireye bulaşarak varlığını sürdürmeye devam eden bir hastalıktır. Bu çalışmada öncelikle HIV hakkında genel bir bilgi verilerek HIV ile ilgili akla gelebilecek önemli noktalar aydınlatılmıştır. HIV, insan bağışıklık sistemine etki ederek onu kontrolü altına alır ve her geçen gün kişiyi hastalıklara karşı savunmasız hale getirir. Bağışıklık sistemi zayıflayan HIV enfekte bireyler fırsatçı enfeksiyonlar olarak adlandırılan pek çok hastalığa yakalanmaya açık hale gelir. Sağlıklı bir insanın kolayca atlatabileceği hastalıklar, HIV ile yaşayan bireylerde çok daha büyük problemlere neden olmaktadır. Hastalığın en son aşamasında vücudun savunma sistemi tamamen kötüleşir ve AIDS aşamasına ulaşılır. AIDS aşamasındaki bireyler önlem alınmadığı takdirde bu hastalık sebebiyle ölmektedir. Tüm bu süreçte eğer kişi tanı almışsa ve tedaviyi kabul ederse virüsün bağışıklık sistemine etkisini azaltacak ilaçlar kullanılabilmektedir. Antiretroviral tedavi olarak bilinen bu yöntem, hastalığa karşı önerilen bir tedavi yöntemi olup HIV'e karşı alınabilecek en güçlü müdahaledir. HIV, insanların sosyal ve ekonomik hayatlarını, hayat kalitelerini olumsuz olarak etkilemektedir. Daha geniş bir anlamda bakacak olursak bireylere olan etkisi aileler, toplumlar ve ülkeler için önemli bir kayıp olup olumsuz sonuçlar yaratabilmektedir. HIV'in hiçbir belirti göstermeden yıllarca sessiz kalması ve diğer bireylere bulaşabilme yeteneği ve tedavi olmadığı durumda ölümlere neden olması teşhis ve tedavi yöntemlerini zorunlu kılmıştır. HIV'in dünya üzerindeki yaygınlığı ve halk sağlığına etkisi göz önüne alınarak bu gerçeğin farkında olan otorite grupları tarafından yeni önlem programları ve tedavi klavuzları oluşturulmaktadır. Birleşmiş Milletler bünyesi altında HIV ile mücadele için kurulmuş UNAIDS tarafından 2014 yılında geliştirilen bir politikada, dünya'da 90-90-90 hedefi tanımlanmıştır. Böylece sırasıyla teşhis, tedavi ve tedaviye verilen yanıt açısından oluşturdukları politikayla ülkelerin HIV-pozitif hastalarının büyük çoğunluğunun HIV durumlarını bilme, pozitif ise tedavi alma ve tedavi sonucu viral süpresyona sahip olması hedeflenmektedir. 90-90-90 hedefi sayesinde dünyadaki HIV dinamiği izlenmekte olup ve bu hedef doğrultusunda önemli adımlar atılmaktadır. Türkiye, jeopolitik konumu itibariyle HIV hastalığının yaygın olduğu bölgelere yakın bulunmaktadır. Bununla birlikte turizmin gelişmesi, mülteci ve göç olayları gibi nedenlerle hızla artan nüfus, ticari faaliyetlerin hareketliliği, yurtdışında çalışanların yüksek olması ve uyuşturucu kullananların sayısındaki artış gibi etkiler dikkate alındığında, HIV açısından yüksek riskli bir bölgededir. Ülkemizde 2017 yılı sonunda toplam 17884 kişi bu hastalıkla yaşamaktadır. Son 5 yılda hastalığa yeni yakalanan kişi sayısı önceki rakamlarla karşılaştırıldığında yaklaşık 3 katına çıkmıştır. Her geçen yıl artan hasta sayıları konunun ciddiyetini kanıtlar nitelikte olup ülkemizdeki HIV profilinin incelenmesini gerekli kılmıştır. Bildirilen hasta sayılarının tahminlerin altında olması aslında tanı almamış ve henüz hastalığının farkında olmayan bireylerin de varlığını gösterir niteliktedir. Bunun yanında HIV tanısı almış bireylerin de yaşadıkları problemler nedeniyle tedaviye olan eğilimleri ikinci önemli noktadır. Şu ana kadar yapılan çalışmalar iyi bir yol gösterici niteliğindedir ancak Türkiye'deki HIV gerçeğinin aydınlatılması için yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Tüm bu etkenler düşünüldüğünde ülkemizdeki HIV hastalığının yakından incelenmesi kaçınılmazdır. Bu çalışmada iki farklı modelleme yöntemi kullanılarak Türkiye'deki HIV hastalığının insidans ve prevalans değerleri ortaya konulmuştur. Matematiksel modelleme yöntemleri, çeşitli bulaşıcı hastalıkların incelenmesinde sıklıkla kullanılan yöntemler arasındadır. Öncelikle Bernoulli modeli kullanılarak HIV ile yaşayan insan sayısı (insidans) bulunmuştur. Bu model, riskli davranışları ve bu davranışların tekrarlanma sıklıklarını temel alan bir modeldir. İkinci model olan kompartıman modelin odak noktası ise tanı ve tedavi oranları üzerinedir. Bu modelde hastalığın özelliklerine göre popülasyon çeşitli bölümlere ayrılır ve her bir bölüm kompartıman olarak nitelendirilir. Öncelikle bilinmeyen (henüz tanı almamış) hasta sayılarının varlığının sorgulanması için tanı almamış ve tanı almış kompartımanlar oluşturulmuştur. Daha sonra HIV tedavisine başlayan bireyleri gösteren kompatıman eklenmiştir. Zamanla tanı almış ve artık hastalığının farkında olan kompartımandan tedavi alanları gösteren kompartımana doğru geçişler olmaktadır. Bununla birlikte hastalığın durumunun daha iyi anlaşılabilmesi amacıyla tanımlanan kompartımanlar, CD4 sayısının 200'den yüksek olduğu HIV pozitif bireyler ile CD4 sayısı 200'den düşük olan ve ya AIDS tanısı almış HIV pozitif bireyleri gösteren farklı kompartımanlarla birlikte toplamda 8 kompartımandan oluşan bir model kurulmuştur. Heteroseksüel bireylerin yanında erkeklerle cinsel ilişkiye giren erkekler (MSM), seks işçileri (FSW), damar içi madde kullanıcıları (PWID) gibi başlıca risk grupları için tahminlerin yapıldığı çalışmada her bir grup için HIV sayıları elde edilmiş ve tanı-tedavi oranlarının ulusal değerlerinin belirsizliği giderilmeye çalışılmıştır. Böylece dünyanın hedefleriyle karşılaştırıldığında ülkemizin HIV konusunda ne durumda olduğuna ışık tutan HIV kaskadı ortaya konulmuştur. Türkiye'deki HIV profilinin 2030 yılına kadar tahmini yapılarak geçmişi ve bugününe dair bilgilere sahip olduğumuz HIV hastalığının gelecek durumunun aydınlatılması amaçlanmıştır. Bir yıldaki yeni hasta sayısını ifade eden insidans ve belirli bir zaman aralığına ait toplam hasta sayısını gösteren prevalans kavramlarının üzerinde durulmuştur. Böylece çalışmanın esas hedefi olan insidans ve prevalans değerleri çalışmanın odağı haline getirilmiştir. Gerçekleştirdiğimiz çalışmada risk gruplarına ait tahminlerin yapılması, 15 yıllık bir zaman dilimi için HIV sayılarının öngörülmesi, insidans ve prevalans değerleriyle tanı-tedavi ayrımının yapılarak Türkiye'ye ilişkin HIV kaskadının ortaya konulması uygulama açısından elde edilen önemli sonuçlar olup iki farklı modelleme yönteminin kıyaslanması, iki adımlı bir kalibrasyonun kullanılması da metodolojik açıdan literatüre katkı sağlamaktadır. Bu çalışmada, Türkiye'deki HIV popülasyonuna ilişkin bir takım sonuçlar elde edilmiştir. Bir yıldaki HIV ile yaşayan insan sayılarının tahmin edildiği ilk modelde popülasyonun alt grupları için HIV riski ve her bir popülasyon için HIV ile yaşayan birey sayıları bulunmuştur. Ayrıca yapılan duyarlılık analizleriyle modeldeki parametrelerin önemleri kıyaslanmıştır. İkinci modelde ise bildirimi yapılan HIV hastalarının dışında henüz teşhis edilmemiş hastaların varlığı söz konusu olmakla beraber her bir risk grubu ve tanımlanan kompartımanlardaki birey sayıları bulunmuştur. Geçmiş yıllardaki HIV pozitif, AIDS ve AIDS kaynaklı ölümlerin değerleri kullanılarak iki adımlı bir kalibrasyon gerçekleştirilmiştir. Uygulamada model, her bir kompartımandaki birey sayılarının gelecek 15 yıldaki tahminini yapmıştır. Elde edilen sonuçlara göre ülkemizdeki HIV ile mücadelede tanı ve tedavi oranlarının geliştirilmesi gereken iki önemli nokta olduğu savunulmuştur. Tahmin edilen HIV pozitif ve AIDS sayıları incelendiğinde bu değerlerin yıllar geçtikçe arttığı görülmüştür. Eğer zaman içinde tanı ve tedavi oranlarında herhangi bir değişim olmazsa Türkiye'deki HIV insidanslarının artmaya devam edeceği ve prevalans değerinin 2030 yılında 3 katına çıkacağını gösteren bir tablo ile karşılaşılmıştır. Sonuçlara göre tedavi yöntemlerinin etkisinin artmasıyla AIDS kaynaklı ölümlerin oranı azalmış ancak artan hasta sayıları nedeniyle AIDS kaynaklı ölüm sayılarının arttığı görülmüştür. Son bölümde iki matematiksel yöntemin sonuçları kıyaslanmıştır. Böylece Bernoulli modelindeki riskli davranışların ve Kompartıman modeldeki dinamik yapının avantajları ve eksik noktaları karşılaştırılmış ve gelecek çalışmalar için önerilerde bulunulmuştur.