Diyabetik ketoasidoz tanısı ile izlenen çocuklarda akut böbrek hasarının değerlendirilmesi

Tip 1 Diyabetes Mellitus (Tip 1 DM) insülin sekresyonunun eksikliğine bağlı ortaya çıkan hiperglisemi ile karakterize; karbonhidrat, protein, yağ metabolizmasının bozukluğuna neden olan, mikrovasküler (nefropati, nöropati ve retinopati) ve makrovasküler (koroner arter hastalığı, periferik ve serebral vasküler hastalıklar) komplikasyonlara yol açan kronik heterojen bir grup metabolik hastalık olup çocukluk çağının en sık görülen kronik hastalıkları arasındadır (1-3). Diyabetik böbrek hasarı, Tip 1 DM hastalarında ölüme yol açan ciddi mikrovasküler komplikasyonudur (4). DM sıklığında son yıllarda hızla artış olması, diyaliz tedavisine ve böbrek transplantasyonuna ihtiyaç duyan hasta sayısının da her geçen gün artacağını göstermektedir. Bu nedenle böbrek hasarı gelişiminin mümkün olan en erken dönemde tanınması ve gerekli tedavilerle hastalığın önlenmesi, ilerleyişinin yavaşlatılması çok önemlidir (5). Diyabetik ketoasidoz (DKA), Tip 1 DM tanılı çocuklarda hastaneye yatış, morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenidir (6,7). Tip 1 DM tanı ve tedavisindeki gelişmelere rağmen; Tip 1 DM'li çocukların yaklaşık %30-50'si DKA kliniği ile ilk başvuruda tanı almaktadır (8,9). Tip 1 DM'li ve DKA'lı çocuklarda renal etkilenim riski yüksektir (10-14). Hipergliseminin yol açtığı ozmotik diürez, tübüler hasara neden olacak dehidratasyon, hipovolemi ve böbrek hipoperfüzyonuna yol açar. Renal perfüzyonun azalması, renal reabsorbsiyonda azalmaya ve azalan reabsorbsiyonu telafi etmek için gelişen vazokonstrüksiyon ise GFR' da belirgin düşüşe neden olur (10,11,15). Tip 1 DM, DKA ile komplike olduğunda, asidoz , böbrek perfüzyonu üzerinde daha fazla olumsuz etki ile tübüler hasarının daha da kötüleşmesine yol açabilir (10). Şiddetli DKA ile başvuran çocukların çoğunda akut tübüler nekrozla (ATN) sonuçlanan sıvı kaybı ve dehidratasyon vardır. Sıvı kaybına ek olarak, hiperglisemi tübüler hasara ve böbrekte inflamasyona neden olabilir (12). Akut böbrek hasarı (ABH); çeşitli etiyolojilerle meydana gelen, böbreğin sıvı-elektrolit ve asit-baz homeostazını idame etme yeteneğinin hızlı ve aniden, glomerüler filtrasyon hızında (GFR) azalmayla birlikte, serum üre ve kreatinin konsantrasyonun yükseldiği klinik bir sendromdur (16). Tip 1 DM'de hastaların 1/5'inde ve DKA'sı olan hastaların 2/3'ünde ABH gelişir (10,11). Tekrarlayan DKA ataklarında bu oran daha da artmaktadır (15,17). Hipergliseminin tübül hasarına neden olduğu bilinmektedir. Hem ABH hem de tübüler hasar geri dönüşümlü olsa da, gelecekteki kronik böbrek hastalığı (KBH) riskinde artış ile ilişkilendirilmiştir (11). Bu nedenle, çocuklarda DKA'da ABH insidansı, risk faktörlerinin belirlenmesi ve sonuçların iyileştirilmesi için birçok çalışma yapılmıştır (15,17,18,19). NGAL (Neutrophil Gelatinase-associated Lipocalin) adlı proteinin hasarlı renal tübüllerde artmış ekspresyonu gösterilmiştir. ABH'nın tespitinde serum kreatininden daha erken dönemde yükselmektedir (20,21). NGAL'in bir tübüloprotein olması, glomerüler hasar başlamadan önce tübülopatinin başladığı dönemde idrarda yükselmesi, ABH'nın tanısında uygun bir belirteç olması, DKA tanısı ile izlenen çocuklarda renal etkilenimin belirteci olabileceğini düşündürmüştür. Bu çalışmada DKA tanısı ile izlenen çocuklarda ABH gelişimi ve böbrek tübül fonksiyonlarının, ABH'ın erken belirteci olan NGAL ile birlikte değerlendirilmesi amaçlanmaktadır. Hastalar ve Metodlar: Çalışmaya DKA tablosuyla başvuran 44 hasta [E/K: 19/25; ortalama yaş 11.4 ± 4.84 yıl, DM süresi ortanca değerleri 0.9 yıl (0.45 – 8.64)], kontrol grubu olarak uygun yaş ve cinsiyette DM dışında kronik hastalık tanısı olmayan 33 Tip 1 DM tanısıyla takipli hasta [E/K: 16/17; ortalama yaş 12.1 ± 3.56 yıl, DM süresi median değerleri 2.12 (0.89 - 4.18) yıl] ve 33 sağlıklı çocuk [E/K: 14/19; ortalama yaş 10.35 ± 4.45 yıl] dahil edildi. Hasta ve kontrol gruplarının, demografik özellikleri, kliniği, başvuru anı serum ve idrar laboratuvar değerleri, idrar NGAL değerleri ve NGAL/kreatinin oranları, DKA tanısıyla takip edilen hastalarda; ABH gelişen ve ABH gelişmeyen hastaların, yeni ve eski DM tanılı hastaların, hafif, orta ve ağır DKA ile başvuran hastaların başvuru anı, 12.saat, 24.saat ve taburculuk idrar NGAL değerleri, serum ve idrar laboratuvar değerleri değerlendirildi. Bulgular: DKA'lı hasta grubunda kontrol gruplarına göre düzeltilmiş sodyum, serum ürik asit, BUN, kreatinin, magnezyum, hematokrit değerleri, serum osmolaritesi daha yüksekti. Serum sodyum ve klor düzeyleri daha düşüktü. Hesaplanan fraksiyonel sodyum, potasyum, magnezyum, fosfor, ürik asit, üre atılım değerleri normalin üzerinde ve daha yüksek, tübüler fosfor reabsorbsiyonu değerleri normalin altında ve daha düşüktü. İdrar NGAL ve NGAL/kreatinin değerleri arasında anlamlı fark bulunmadı. DKA hastalarında 24 (%54.5) olguya yeni DM tanısı konuldu. Yeni tanı DM'li hastaların önceden DM tanısı almış hastalara göre yaş, VA ve VKİ ortalamaları daha düşüktü. Serum kreatininin değerleri daha düşüktü. Tahmini GFR'leri benzerdi. İdrar NGAL ve NGAL/kreatinin değerleri arasında anlamlı fark yoktu ancak yeni DM tanısı alan hastalarda daha yüksekti. Yeni Tip1 DM tanısı alan hastaların 16'sında (%57.1) ABH gelişti. DKA hastalarının 10'unda (%22.7) hafif asidoz, 16'sında (% 36.4) orta asidoz, 18'inde (%40.9) ağır asidoz tablosu görüldü. Gruplar arasında başvuru serum kreatinin, BUN, BUN/kreatinin oranı değerleri benzerdi. Ağır asidozlu grupta idrar protein, mikroalbümin değerleri, hesaplanan fraksiyonel sodyum, potasyum, fosfor atılım değerleri ve serum osmolaritesi daha yüksekti. İdrar NGAL ve NGAL/kreatinin değerleri arasında anlamlı fark yoktu. Hafif DKA tablosundaki hastaların 4'ünde (%40), orta DKA tablosundakilerin 8'inde (%50), ağır DKA tablosundakilerin 16'sında (%88.9) ABH gelişti. ABH gelişimi ile asidoz derecesi arasında istatistiksel fark bulundu. KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) kriterlerine göre DKA'lı hastaların %63.6'sında (n=28) ABH gelişti. Hastaların 16'sında (%57.1) Evre-1, 10'unda (%35.7) Evre-2, 2'sinde (%7.1) Evre-3 ABH görüldü. ABH gelişen hastaların serum glukoz, kreatinin, baz açığı, fosfor, magnezyum ve hesaplanan fraksiyonel potasyum atılım değerleri ABH gelişmeyenlere göre daha yüksekti. pH, bikarbonat ve tahmini GFR değerleri daha düşüktü. Başvuru idrar NGAL ve NGAL/kreatinin değerleri arasında, 24. saat idrar NGAL değerleri ABH gelişen grupta anlamlı daha yüksekti. ABH'nı öngören risk faktörü tespit edilmedi. Pediatrik modifiye RIFLE kriterlerine göre hastaların %57.1'i (n=16) 'risk', %42.9'u (n=12) 'injury' olarak değerlendirildi. Gruplar arasında başlangıç, 12. saat, 24. saat ve taburculuk idrar NGAL değerleri açısından fark yoktu. Başlangıç idrar NGAL/kreatinin oranı injury olarak değerlendirilen grupta ABH gelişmeyen hastalara göre anlamlı düşüktü. NGAL/kreatinin oranının ABH tanısında yerini belirlemek için ROC analizi yapıldı. NGAL/kreatinin oranının kesim değeri 5 alındığında sensitivitesi %68, spesifitesi %60 olarak bulundu. (Area under curve:0.741, p: 0.008 ,%95 CI 0.58-0.897) Sonuç: DKA tanılı ABH gelişen hastalarda böbrek tübül fonksiyon testlerinin bozulduğu, idrar NGAL ve idrar NGAL/kreatinin oranının artmış olduğu bulundu. DKA tablosunun yol açtığı böbrek hasarının yapılan sıvı ve insülin tedavisi ile 24 saat içinde normal değerlere dönmesi, oluşan renal tübüler hasarın geri dönüşümlü olduğunu göstermektedir, ancak daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar Kelimeler: Tip 1 DM, DKA, diyabetik ketoasidoz, ABH, akut böbrek hasarı, nötrofil jelatinaz ilişkili lipokalin, NGAL.