Femur proksimal kırıklarında PFN (Proksimal femoral nail) uygulamalarımızın klinik ve radyolojik sonuçları

Amaç: Bu çalışmanın amacı femur proksimal kırıkları nedeniyle proksimal femoral nail (PFN) tespiti ile ameliyat edilen hastalarda; mortaliteye etki eden faktörlerin araştırılması ile çivi kullanımına bağlı gelişen özellikle mekanik ve teknik komplikasyonları ve bu komplikasyonların sebeplerini araştırmak, sıklığı gittikçe artan intertrokanterik kırıklara bağlı morbidite ve mortalitenin sıklığının azaltılması ile hasta sağkalımını ve memnuniyetini artırmak amaçlanmıştır. Yöntem: 01/01/2013 tarihleri ile 01/03/2022 tarihleri arasında kliniğimize başvuran ve femur proksimal kırığı nedeniyle proksimal femoral çivi (PFN) uygulaması yaptığımız 156 hastanın dahil edilme ve dışlama kriterlerine uyan 71 hasta ve hastaların verileri çalışmaya alındı. İntertrokanterik kırığı olan hastaların; yaş, cinsiyet, taraf, travma nedeni, ameliyat öncesi süre, ameliyat süresi, ameliyat sonrası süre, intraoperatif kanama miktarı, ASA skorları, Komorbidite sayıları, Singh İndeksleri ve eşlik eden travmaları değerlendirildi. Mortalite oranları ve ilk 6 ay içinde, 6 ay-1 yıl içinde ve >1 yıl üzerinde exitus olan hastalar değerlendirildi, mortalite ile ilişkili faktörler analiz edildi. Radyolojik kırık sınıflaması olarak Evans Jensen sınıflaması, AO/OTA Sınıflaması ve Boyd- Griffin Sınıflaması kullanıldı. Kırık stabilitesi/instabilitesi değerlendirildi. Proksimal femoral nail (PFN) kategorisindeki farklı implant türleri, çivi açıları ve çivi uzunlukları arasında postoperatif klinik ve radyolojik sonuçlar arasındaki farklar tespit edildi. Hastaların redüksiyon kaliteleri Fogagnolo (Modifiye Baumgartner) ve Chang Redüksiyon kriterleri ile değerlendirildi. Vidaların femur başı içerisindeki konumları Cleveland Kadranlarına göre belirlendi ve Tip-Apeks Mesafesi ölçümleri yapıldı. Hastaların kırık taraf çivi tespiti sonrası ve karşı taraf kollodiafizer açıları hesaplandı, sağlam kalçaya göre varus veya valgus farklarına göre gruplandırıldı. Ayrıca <120° altında kollodiafizer açı ile tespit yapılan hastalar ve ≥120° kollodiafizer açı ile tespit edilenler olarak gruplandırıldı. Varus pozisyonunda tespit edilen hastaların komplikasyonlarla ilişkisi araştırıldı. Postoperatif radyografik değerlendirmelerde mekanik ve teknik komplikasyonların varlığı; var ise hangi komplikasyonlar olduğu değerlendirildi, mekanik ve teknik komplikasyonlara yol açan faktörler analiz edildi. Klinik ve fonksiyonel sonuçlar Harris Kalça Skoru, Salvati-Wilson Kalça Eklemi Fonksiyon Değerlendirme Skalası ve Hasta Sözel Memnuniyet Anketi kullanılarak analiz edildi. Hastalara ait bu veriler; hastane bilgi yönetim sisteminden retrospektif olarak elde edildi. Belirlenen tarih aralığına ait hasta listesi, hasta bilgileri sadece bu çalışmada kullanıldı. Çalışmanın planlanması, toplanan verilerin kontrolü, yapılan istatistiksel analizlerin kontrolü, literatür araştırmasının ve uygunluğunun kontrolü, çalışmanın ve tartışmanın sonuçlandırılması Abtullah Milcan tarafından yapıldı. Hastaların radyolojik tetkiklerine göre preoperatif kırık sınıflaması, postoperatif radyolojik ölçümleri Hasip Turan Şimşek, Yavuzhan Altın ve Elyesa Ergen tarafından yapıldı. Veri formuna hasta verilerinin kaydedilmesi, verilerin değerlendirilmesi, yorumlanması ve yazılı hale getirilmesi Hasip Turan Şimşek tarafından yapıldı. Bulgular: Hastalar demografik özellikleri incelendiğinde 34 (%47,9)'ünün erkek, 37 (%52,1)'inin ise kadın olduğu görülmektedir. Kliniğe başvuran hastaların 62 (%87,3)'si basit düşme, 7 (%9,9)'si araç dışı trafik kazası, 1 (%1.4)', araç içi trafik kazası ve 1 (1.4)'i ise ağaçtan düşme sebebi ile başvuru yaptığı görülmektedir. Kliniğe başvuran hastaların yaş ortalaması 72,71 olarak bulunmuştur (SS= 14.43, min= 20, max= 96). Hastalarımızdan 35'ini (%50) ilk 24 saatte, 51'ini (%71) ilk 48 saatte, 56'sını (%78) ilk 72 saatte opere edilmiştir. Tüm hastalarda n:59 kaynama (%100) vardı. Hastaların herhangi bir komplikasyona sahip olup olmama durumları incelendiğinde hastaların 27 (%38,0)'sinin bir komplikasyona sahip olduğu, buna karşın 44 (%62,0)'ünün ise herhangi bir komplikasyona sahip olmadığı görülmektedir. Mekanik ve Teknik komplikasyon arasında en sık görülen; <120° CDA ile varus pozisyonunda tespit edilmiştir. Revizyon cerrahisi gerektiren 10 hasta (%14) saptanmıştır. Revizyon cerrahisi gereken hastaların hepsinde vida sıyrılması/cut-out/cut-through da mevcuttur. Ek olarak 2 hastada vida geri kaçması ve 5 hastada <120° altı CDA ile tespit bulunmaktadır. 37 hasta stabil, 34 hasta instabil kırık olarak değerlendirilmiştir. Kırık stabilitesi ile komplikasyon varlığı yokluğu arasında istatistiki olarak anlamlı bir ilişki olduğu sonucuna ulaşılmıştır (p=0.04). Chang kriterlerine göre 32 hastaya mükemmel (%45,1), 26 hastaya (%36,6) kabul edilebilir ve 13 (%18,3) kötü redüksiyon yapıldığı görülmektedir. Fogagnolo kriterine göre 34 hastaya iyi (%47,9), 20 hastaya (%28,2) kabul edilebilir ve 17 (%23,9) kötü redüksiyon yapıldığı görülmektedir. Fogagnolo kriterleri ile mekanik/teknik komplikasyon varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilmiştir (p=0.002). Yaptığımız analiz neticesinde çivi tipi, çivi boyu, çivi çapı, çivi açısı ve lag screw çapı ile komplikasyon varlığı yokluğu arasında istatistiki olarak anlamlı bir farklılık olmadığı sonucuna ulaşılmıştır (p>0.05). Revizyon cerrahisi gereken (hepsinde vida sıyrılması/cut-out/cut-through mevcuttu) 10 hasta incelendiğinde; Cleveland kadran yerleşimi 6 hastada AP planda superior (%60) konum, 6 hastada lateral planda posterior (%60) konum öne çıkmaktadır. Fogagnolo redüksiyon kriterleri 6 hastada kötü (%60) olarak değerlendirilmiştir. >25mm Tip Apeks Mesafesi (TAD) ile Vida Sıyrılması (Cut-Through/Cut- Through) komplikasyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki tespit edilmiştir (p=0.029). Vida Sıyrılması olan hastaların ortalama TAD mesafesi; 36.56mm iken, vida Sıyrılması olmayan hastaların ortalama TAD mesafesi; 23.65mm idi. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmiştir (p=0,004). Harris Kalça Skoruna göre %67, Salvati-Wilson Skalasına göre %74 ve Hasta Sözel Memnuniyet Anketi'ne göre %76 başarı sağlandığı tespit edilmiştir. Harris Kalça Skoru, Salvati-Wilson Skalası ve Hasta Sözel Memnuniyet Anketi ile komplikasyon varlığı ve revizyon gerekliliği arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanamamıştır (p>0.05). Sonuç: Bu çalışmanın amacı, proksimal femur kırıkları nedeniyle proksimal femoral çivi (PFN) fiksasyonu uygulanan hastalarda mortaliteyi ve komplikasyonları etkileyen faktörleri değerlendirmektir. Kliniğimize 01/01/2013 ile 01/03/2022 tarihleri arasında başvuran 156 hastanın içerme ve dışlama kriterlerini karşılayan 71 hastanın verilerini retrospektif olarak analiz ettik. Hastaların kırık stabilitesini, redüksiyon kalitesini, çivi pozisyonunu, vida pozisyonunu ve komplikasyon durumunu değerlendirmek için çeşitli radyolojik ve klinik kriterler kullandık. Ayrıca, bu faktörlerin mortalite ve komplikasyonlarla ilişkisini analiz etmek için istatistiksel yöntemler kullandık. Sonuçlarımız, kırık stabilitesinin komplikasyon olmaması için önemli bir faktör olduğunu gösterdi (p = 0,04). Bu, daha önce instabil kırıklarda stabil kırıklara göre daha yüksek komplikasyon oranları bildiren önceki çalışmaların bulgularıyla tutarlıdır. Ayrıca, Fogagnolo ve ark. (Modifiye Baumgartner) kriterlerine göre redüksiyon kalitesinin mekanik ve teknik komplikasyonların varlığıyla anlamlı şekilde ilişkili olduğunu bulduk (p = 0,002). Bu da kötü redüksiyon kalitesinin implant yetmezliği ve kaynamama gibi sonuçlara yol açabileceğini öne süren çalışmalarla uyumludur. Ancak, çivi tipi, çivi uzunluğu, çivi çapı, çivi açısı ve lag vida çapı ile komplikasyonların varlığı veya yokluğu arasında anlamlı bir fark bulamadık (p > 0,05). Bu, bazı çivi özelliklerinin PFN fiksasyonunun sonucunu etkileyebileceğini iddia eden bazı çalışmalarla çelişmektedir. Bu farklılığın olası bir açıklaması, çalışmamızdaki küçük örneklem büyüklüğü ve hasta popülasyonunun heterojenliği olabilir. İleri yaş, komorbidite sayısı ve operasyon öncesi geçen süre 1 yıllık mortalite ile yakından ilişkilidir. Kırığın instabil olması ve Fogagnolo redüksiyon kalitesinin kötü olması vida sıyrılması ile ilişkilidir. Hangi implant türü, implant açısı ve çivi çapı olursa olsun, başa giden vidanın konumu santral-santral veya inferior-santral olması, superior ve posterior yerleşimlerden kaçınılması ile Tip Apeks Mesafesinin 25 mm'nin altında kalması mekanik ve teknik komplikasyonlardan korunmada önemlidir. Çalışmamızın sınırlılıkları arasında retrospektif tasarım, küçük örneklem büyüklüğü, kontrol grubunun olmaması ve kısa takip süresi sayılabilir. Bu nedenle, sonuçlarımız dikkatli yorumlanmalı ve bulgularımızı doğrulamak için daha büyük örneklem büyüklükleri ve daha uzun takip süreleri olan ileriye dönük çalışmalara ihtiyaç vardır. Sonuç olarak, çalışmamız proksimal femur kırıkları nedeniyle PFN fiksasyonu uygulanan hastalarda mekanik ve teknik komplikasyonları önlemek ve mortalite oranlarını azaltmak için kırık stabilitesi ve redüksiyon kalitesinin önemli faktörler olduğunu öne sürmektedir. Bu faktörlerin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesini ve uygun cerrahi tekniklerin uygulanmasını hastaların sağkalımını ve memnuniyetini arttırmak için öneriyoruz.