COVİD-19 tanısı ile Hacettepe Üniversitesi erişkin hastanesinde izlenen hastaların hastalık ile ilgili risk algıları ve yaşam tarzı değişikliği planlarının değerlendirilmesi

Giriş ve Amaç: 31 Aralık 2019'da Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Çin Ülke Ofisi, Hubei eyaletinin Wuhan şehrinde etyolojisi bilinmeyen pnömoni vakaları bildirmiş olup, 7 Ocak 2020'de daha önce insanlarda tespit edilmemiş yeni bir coronavirus'un hastalığa neden olduğu tespit edilmiştir. Başlangıçta 2019-nCoV olarak isimlendirilen yeni coronavirus, salgının ilerleyen dönemlerinde bu etkenin 2002 yılında salgın yapan SARS (Şiddetli Akut Solunum Sendromu) virusuna (SARS CoV) olan benzerliğinden dolayı SARS-CoV-2 olarak adlandırılmış, virusun yol açtığı klinik hastalığa da Coronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) adı verilmiştir (1). Küresel önlem ve karantina çabalarına rağmen virusun insidansı giderek artmış olup 11 Mart 2020 tarihinde DSÖ tarafından pandemi olarak ilan edilmiştir (2). İlk veriler tüm yaş gruplarının SARS-CoV-2 açısından riskli olduğunu göstermiş, COVID-19 hastalığının genellikle ileri yaş ve / veya komorbiditesi olan kişilerde görülme olasılığının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (3). Pandeminin başlangıç döneminde Çin'de tanı konulan tüm vakaların tanımlayıcı ve kesitsel analizinin yapıldığı çalışmada olgu fatalite oranının yaş ve eşlik eden ek hastalıklarla dramatik olarak değişebileceği görülmüştür. 72.314 hasta içeren çalışmada 889 asemptomatik hastanın olduğu belirtilmiş ve olgu fatalite oranı %2.3 olarak bulunmuştur. 50 yaşına kadar olgu fatalite oranı %0.5'in altında iken, 50- 59 yaş arasında olgu fatalite oranı %1.3, 60-69 yaş arasında %3.6, 70-79 yaş arasında %8 ve 80 yaş ve üstünde %14.8 olarak görülmüştür. En yüksek olgu fatalite oranı kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda görülmekte iken (%10.5), sırası ile diyabet (%7.3), kronik solunum yolu hastalığı (%6.3), hipertansiyon (%6.0) ve kanser (%5.6) varlığında da olgu fatalite oranlarının belirgin arttığı görülmüştür (4). Takip eden çalışmalarda obezite ve sigara kullanımı da artan risk ile ilişkili bulunmuştur (5). Kronik hastalıklar; yavaş ilerleyen, 3 ay ve daha uzun süreli, birden fazla risk faktörünün neden olduğu, genellikle komplike bir seyir gösteren ve kişinin yaşam kalitesini etkileyen hastalıklardır. COVID-19 salgınında olgu fatalite oranlarını arttıran risk faktörleri olan bu hastalıklar tüm dünyada, gelişmiş veya gelişmekte olan ülkelerin tümünde, ölüm nedenlerinin başında gelmiştir (6). Esasında kronik hastalıklar sessiz bir küresel salgın oluşturmuş, COVID-19 salgını ile beraber salgının etkilerini arttıran bir zemin hazırlamıştır. Kronik hastalıklara bağlı erken ölümlerin önlenmesinde alkol ve sigara tüketimi, fiziksel inaktivite ve sağlıksız beslenme acilen mücadele edilmesi gereken değiştirilebilir risk faktörleri olarak tanımlanmıştır (7). Bu çalışmaya COVID-19 tanısı ile Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde halen yatan hastalar ile daha önce COVID-19 tanısı ile Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde yatırılarak tedavi görmüş, taburcu edilmiş ve kontrol amaçlı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi COVID-19 İzleme Polikliniğine başvuran hastalar alınmıştır. Hastalardan çalışmaya katılmayı kabul ettiklerine dair yazılı onam alındıktan sonra, COVID-19 geçirenlerde genel sağlık durumu ve yaşam tarzlarında yapmayı planladıkları değişiklikler anket yöntemi ile sorgulanmıştır. Biz bu çalışma ile COVİD-19 hastalığının genel sağlık değerlendirmesi üzerinde bıraktığı etki ve bundan sonraki yaşamlarında yapacağı değişiklikler yaratacağı konusunda hipotezler ürettik. Çalışmanın başlıca amacı hem erken ölüme yol açan hem de COVID-19'un kötü sonlanım noktaları ile ilişkili bulunan değiştirilebilir risk faktörleri olan hastalarda, COVID-19 nedeniyle hastaneye yatırılmış olmanın bu risk faktörlerini ortadan kaldırmaya yönelik sigara bırakma, alkol tüketimini sınırlama, düzenli diyet ve egzersiz yapma, kronik hastalıkların düzenli takibi gibi davranış değişikliği kararlarına yol açıp açmayacağını değerlendirmektir. Hastalar ve Yöntem: Araştırma, etik kurul izini alındıktan sonra 10 Şubat 2021 – 10 Mayıs 2021 tarihleri arasında yapılmıştır. İlk 2 aylık süre (10 Şubat 2021 – 10 Nisan 2021) içerisinde hastaların verilerinin toplanması planlanmış olup veri toplama işlemi tamamlandıktan sonraki 1 ay içerisinde (10 Nisan 2021 – 10 Mayıs 2021) elde edilen verilerin analizi ve yazılması planlanmıştır. Araştırmaya COVID-19 tanısı ile halen Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde yatan hastalar ile daha önce COVID-19 tanısı ile Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde yatırılarak tedavi ve taburcu edilmiş ve kontrol amaçlı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi COVID-19 İzleme Polikliniğine başvuran 18 yaş ve üzeri hastalar alındı. İletişim kurulamayan, soruları yanıtlayamayacak olan veya çalışmaya katılma onamı vermeyen hastalar dışlandı. Çalışmaya dahil edilen hastalardan RT-PCR sonucu ve ya ELISA ya da hızlı antikor testleri gibi serolojik testlerinin sonucu pozitif olanlar, RT-PCR sonucu negatif ve BT sonucu COVİD-19 için tipik ve ya COVİD-19 ekarte edilemez şeklinde raporlananlara COVİD-19 tanısı konulmuştu. RT-PCR sonucu negatif ve BT sonucu COVİD-19 ile uyumsuz ve ya pnömoni bulgusu yok şeklinde raporlanan hastalarda COVİD-19 tanısı dışlanmıştı. Araştırma gözlemsel araştırma ana başlığında kesitsel bir anket çalışması olacak şekilde planlandı. Anketin ilk kısmında hastaların yaş, cinsiyet, boy, kilo, medeni hali, çocuk sayısı, eğitim durumu, işi/mesleği, kronik hastalıkları, birlikte yaşadığı 65 yaş üstü ve/veya kronik hastalığı olan kişi varlığı gibi sosyodemografik bilgileri sorgulanıp olup, pnömoni ve influenza (mevsimsel grip) aşısı olup olmadıkları ve aşı olmadılar ise nedenleri sorgulandı. İkinci kısımda hastalara risk algısını değerlendirmek amacıyla COVID-19 hastalığına neden yakalandıkları ile ilgili düşünceleri ve risk faktörleri sorgulandı. (Örneğin; sigara içmek, alkol kullanmak, kilolu olmak, kronik hastalığı olmak, aşı yaptırmamak gibi) Bu risk faktörleri algısına göre hastalara bundan sonraki yaşamlarında yapmak istedikleri değişiklikler (sigarayı bırakmak, alkol tüketimini sınırlamak, düzenli spor ve egzersiz yapmak, düzenli aşı yaptırmak gibi) ve bu değişiklikleri yapmak için başvuracağı yöntemler (sigara bırakma poliklinikleri, aile hekimlikleri gibi) soruldu. Anketin üçüncü kısımında hastaların sigara kullanım öyküsü soruldu. COVID-19 tanısı alan hastaların bu konudaki farkındalık ve sigara kullanım davranışlarında nasıl bir değişiklik gözleneceğini saptamak amacıyla hastaların sigara kullanım süre ve miktarı, en son içtiği tarih, düzenli olarak kullandığı diğer tütün ürünleri, evde sigara içen kişi varlığı, daha önce sigara bırakma girişimleri soruldu. Aktif sigara içen hastalara nikotin bağımlılıklarını belirlemek amacıyla Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi yapılması planlandı. COVİD -19 hastalığını geçirenlerde, yaşam tarzı değişikliğinin yanısıra ayrıca hasta tarafından doldurulan ve özellikle birinci basamakta ruhsal rahatsızlığı ayırt etmek üzere geliştirilen, birçok dil ve kültüre uyarlanan Genel Sağlık Anketi (GSA) de yapılması amaçlandı. İstatistiksel analiz için SPSS 23 programı kullanıldı. Tartışma ve Sonuç: COVİD-19 pandemisi ani bir şekilde ortaya çıkmış ve ayırt etmeksizin bütün cins, ırk ve ülkeden insanları etkilemiştir. Ne yazık ki kronik hastalığı olan bireylerde seyri kötü olabilmektedir (3). Esasında kronik hastalıklar sessiz bir küresel salgın oluşturmuş, COVID-19 salgını ile beraber salgının etkilerini arttıran bir zemin hazırlamıştır. Kronik hastalıklara bağlı erken ölümlerin önlenmesinde alkol ve sigara tüketimi, fiziksel inaktivite ve sağlıksız beslenme acilen mücadele edilmesi gereken değiştirilebilir risk faktörleri olarak tanımlanmıştır. Bu çalışmaya ilk aşamada COVID-19 tanısı ile Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde halen yatan hastalar ile daha önce COVID-19 tanısı ile Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde yatırılarak tedavi görmüş, taburcu edilmiş ve kontrol amaçlı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi COVID-19 İzleme Polikliniğine başvuran 18 yaş üzeri 212 hasta alınmıştır. Daha sonra onam vermeyen, çalışmayı kabul etmeyen ve iletişim sağlanamayan 12 hasta dışlanarak, 200 hastaya inilmiştir. Hastalar demografik verilerine göre sınıflandırılmış, daha sonra COVID-19 hastalığına neden yakalandıkları ile ilgili düşünceleri ve risk faktörleri anket yöntemiyle sorulmuş, hastalığın üzerlerinde yarattığı farkındalığın düzeyinin anlaşılması sağlanmıştır. Ayrıca yaşam tarzı değişikliklerinin yanısıra genel sağlık anketi değerlendirilmiştir. Araştırmaya katılan hastaların demografi özelliklerine bakıldığı zaman, Türkiye'de ortalama yaş ortancası 37,2 iken, çalışmamızda ortalama yaş 45,61 ± 16,82 şeklinde görüldü (8). Çalışmamızda daha yüksek yaş popülasyonun seçilmesinin nedeni, artan yaşla birlikte, paralelinde artan kronik hastalıkların olması ve özellikle COVİD-19'la birlikte yaratacağı hastaların risk algısı ve genel sağlık değerlendirmesi üzerindeki etkisini daha net görmek idi. Nitekim, çalışmamıza katılan hastaların % 72'sinin 1 ve daha fazla kronik hastalığı mevcut idi ve % 63'ü en az 1 ilaç kullanmakta idi. Kronik hastalıkların dağılımına bakıldığında dünya genelinde görülen kronik hastalıkların prevalansından daha fazla olduğu görüldü. Koroner arter hastalığı çalışmamızda 168 hastada mevcut olmakla birlikte hastalıklar arasında % 41,17 ile birinci sırada idi. TEKHARF 1990 çalışmasına göre; ülkemizde, 20 yaş ve üzeri erişkinlerde koroner arter hastalığı prevalansı %3.8 iken, bizim çalışmamızda koroner arter hastalığı prevelansının daha yüksek olmasını sebebi, ön planda COVİD-19 hastalığının kronik hastalıklarda daha fazla görüldüğü, ayrıca COVİD-19 tanısı almış ve kronik hastalığı olan hastaların ayaktan takipten ziyade, hastanemize yatırılarak izlendiği idi (9). Böylece kronik hastalıkları olan hastalar hastanemize yatırılarak izlenmiş ve böylece çalışmaya dahil edilmişti. Aynı durum tip 2 DM'de de mevcut idi. Ancak çalışmaya katılan hastalardan hipertansiyon tanısı olduğunu ifade eden hastaların yüzdesinin % 11,2 olduğu görülmesi yani dünya geneline göre düşük prevelansta olması, toplumdaki hipertansiyon farkındalığının az olmasına bağlandı. Önceki çalışmalar dikkate alındığında bizim çalışmamızda obezite prevalansı yüksek ve fazla kiloluluk prevelansı benzerdi. Ancak hasta grubumuzun seçilmemiş ve toplumu temsil eden bir örnek olduğunu düşündüğümüzde obezite prevalansı açısından çok kötü bir yerde olmadığımızı söyleyebildik. Yüksek vücut kitle indeksine sahip COVİD-19 tanısı alan hastaların düşük bir yüzdesi obezitenin farkında olup, taburculuk sonrası istatistiksel olarak az bir kısmının sadece kilo vereceği, diyet ve egzersiz yapacağı görüldü. Kronik hastalığa sahip olan 146 hastanın anlamlı sayılabilecek büyük çoğunluğu (% 81,5'i) kronik hastalıklarının COVİD-19'a neden olduğunu düşünmekte idi. Hastalar, kendilerinin büyük çoğunluğunun kronik hastalıklara sahip olması ve de birçoğunun maske, kişisel hijyen gibi COVİD-19 önleyici kurallara uymasına rağmen, COVİD- 19 hastalığa yakalanmasına neden olarak ilk planda kronik hastalıklarına bağlı olarak düşündükleri genel sağlık düzeyleri olduğu kanısına varıldı. Hastalarla görüşmelerde hastaların % 63'ü kronik hastalıklarının takibini bundan sonra daha düzenli yapacağını belirtirken, % 19 hasta takiplerine devam etmeyeceğini belirtti. Takibi reddeden hastaların redd sebebi sorgulandığında, literatürlere dahi giren, "Corona fobisi" olarak nitelenedirilebilen, hastane ve sağlık çalışanlarından uzak kalması gerektiği düşüncelerinin olduğu farkedildi (10). Çalışmanın ikinci kısmında da görüldü ki, hastların büyük çoğunluğu pnömokok ve mevsimsel grip aşılarını COVİD-19 tanısı almadan önce yaptırmamıştı. Özellikle 65 yaş üstü ve kronik hastalıkları olan hastalar tarafından, pnömokok ve mevsimsel grip aşılarının yapılmamasının COVİD-19 hastalığına neden olabileceğinin düşünüldüğü görülmüş. Hastaların aşı yaptırmamasının temel nedeninin özellikle pnömokok aşısında aşı temininde problem yaşadıkları görüldü. Bu problemin düzeltilmesi ise sağlık politikalarının iyileştirilmesi için yol gösterisi olmalıdır. Hastaların aşı yaptırmamasının ikinci sırasında ise, hastaların neredeyse dörtte biri – beşte birinin (%21,77 ve % 23,61) aşı olması gerektiğini bilmemesidir. Bu toplumsal farkındasızlığın çözümünün özellikle birinci basamak sağlık kuruluşundaki hekimlerden geçmektedir. Her 2 aşı grubunda da aşıyı yaptırmayan hastaların üçüncü ve dördüncü en sık görülen sebepleri arasında hastaların riskli grubunda olup, olmadığnı bilmemesi ile aşının bir işe yaramadığını düşünmesi yer almaktadır. Beşinci en sık görülen neden ise her iki gruptada benzer oranda olan (% 4,83 - % 4,86 ) aşının muhtemel yan etkileri konusudur. Ancak son kılavuzlarda aşıların yan etkilerinin en hafif ve sık görülen yan etkileri dahil azami % 2 olması sebebiyle aşıların koruyucu oldukları kabul edilmiştir (11). Yine çalışmamızın ikinci kısmında görüleceği üzerine COVİD-19 tanısı alıp, taburcu olduktan sonra hastaların büyük çoğunluğununun (% 78 grip, % 83 pnömokok ) aşılarını yaptıracağını belirttiği görüldü. Bu farkındalık ve aşı olma isteği yüzdesini artıran neden olarak, aşının şuanda maske, sosyal mesafe ve hijyen dışında hastalar tarafından somut bir farmakolojik/immünolojik korunma yöntemi ve çözüm olarak görülmesi idi. Ayrıca aşının yan etkisi, etkinliği ıspatlanmamış diğer tedavilerin (favipravir, glukokortikoid ..) yan etkilerine nazaran daha düşük olduğunun bilinmesi de hastaların aşı yaptıracağı yönündeki kararını etkilediği görüldü. Aşı yaptırmakta kararsız olan hastaların yüzdesi pnömokok aşısında % 11 iken, mevsimsel grip aşısında ise % 18. Aşıyı kesinlikle reddedenlerin yüzdesi ise pnömokok aşısında % 6 civarında, mevsimsel grip aşısında ise % 4 oran hala mevcut idi. Hastalarla görüşmenin ve bu araştırmanın özellikle kararsız hastalar üzerinde bırakacağı etkinin olumlu olarak görülmesi yüz güldürücü oldu. Hastaların % 54'ünün COVİD-19 geçirmesine rağmen, COVİD-19 aşısı olacağını belirtti. Pandeminin ilk günlerinden itibaren COVİD-19'dan korunmanın 3 ana bileşeninden ikisi olan maske ve hijyen konusu ile ilgili sorulan soruların cevabından anlaşılmakta idi ki, hastaların büyük çoğunluğu, bu iki koruma önlemine dikkat ediyor. Ancak hastaların büyük çoğunluğu kurallara uymasına rağmen, bu kurallara uyulmamasının COVİD-19 hastalığına yakalanmasına neden olarak görmüyor. Verilere bakıldığı zaman % 12 hasta el yıkama ve hijyen kurallarına uyamamasının neden olduğunu düşünmekle birlikte, % 84 hasta el yıkama ve hijyen kurallarına uymasına rağmen, hastalığa yakalanmasına neden olan faktörün bu olmadığını düşünüyor. Bu verilere karşın hastaların büyük çoğunluğu hijyen ve maske ile ilgili tedbirlere uyacağını belirtmesi ilk planda ilginç karşılansa da, şuanda kesin spesifik tedavisi olmayan COVİD-19 hastalığının, mutlak birincil koruma yöntemi olarak görülen maske ve hijyen kurallarına taburculuk sonrası uyulmayla önlenebileceği bilgisinin hastaneye yatış sırasında hekimler tarafından ve taburcu olduktan sonra da kitle iletişim araçları ve medya yoluyla hastalara anlatılmasının bu farkındalığın oluşmasına neden olduğu düşünüldü. Hastaların taburculuk sonrası kişisel hijyen ve maske takma yüzdesinde ciddi bir artış yaşanacağı, hastalık sürecinin bu konuda hastalar üzerinde büyük bir etki yarattığı gözlendi. Verilere göre hastaların %98'i el yıkama ve hijyen kurallarına daha çok uyacağını/uymaya başlayacağını belirtti. Ayrıca hastaların % 76'sı maske takacağını veya takmaya devam edeceğini ifade etti.. Hastaların büyük çoğunluğunun kalabalık ortamlara zorunlu bir şekilde girmesinin ve mesleğinin COVİD-19 hastalığa neden olabileceğini düşünmekle birlikte, sosyoekonomik düzey ve başka bir iş bulamama kaygısından dolayı, sadece az bir kısmının mesleğini değiştirebileceği ancak büyük çoğunluğun zorunlu durumlar hariç kalabalık ortamlara girmeyeceği öngörüsü doğrulandı. Hastalık sürecinin bu konuda hastalar üzerinde büyük bir etki yarattığı gözlendi. Çalışmamızın üçüncü konusu olan sigara kullanım durumu sorgulandığında görüldü ki, sigara içen hastaların (n=76 hasta ) % 31,51'i COVİD-19 hastalığa yakalanmasının sigara içmeyle ilişkili olduğunu kesinlikle düşünmekte olup, % 57,85 hasta bu konuda kısmen kabul etmekte veya kararsız idi. Hastaların % 38'inin sigara içen olması ve özellikle bir ve daha fazla kronik hastalığı olan hastaların % 63,14'ünün sigara kullanımının bırakacağını belirtmesi sigaranın toplum nezdinde diğer solunum yolu hastalıklarında olduğu gibi COVİD-19 hastalığı üzerindeki etkisinin anlaşıldığını göstermiştir. Çalışmaya katılan hastaların sigara içme yüzdesi Türkiye sigara içme ortalamasının (%23,8) üzerinde idi (12). Bu da sigara içen hastalarda COVİD-19 hastalığının daha çok olduğu hipotezini doğruladı. Toplum nezdinde alkolün COVİD-19 ile ilişkisinin tıpkı sigara gibi ama sigaraya nazaran daha az bilinmediği, kararsız fikirlerin daha ön planda olduğu gözlendi. Ancak sigaranın aksine halen alkol tüketen hastaların % 13,79'u alkolü bırakacağını söylemesi, COVİD-19 ile alkol ilişkisinin hastalarda belirgin bir farkındalık yaratmadığı düşünüldü. COVİD -19 hastalığını geçirenlerde, yaşam tarzı değişikliğinin yanısıra ayrıca Genel Sağlık Anketi (GSA) de yapılmıştır. Hastaların yaşlarıyla birlikte GSA puanlarının arttığı görüldü. Özellikle 65 yaş ve üstü gruptaki bireylerde ruhsal sorunların görülme düzeyinin COVİD-19 sonrası daha yüksek olduğu görüldü. Ayrıca kronik hastalıkların sayısı ve şiddetiyle de aynı doğrultuda ilişki saptandı. Çalışmaya katılan bireylerin durumluk ve sürekli kaygı puanları ile medeni durum ve eğitim düzeyi ile olan ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Özellikle dul, boşanmış olanlar, okur yazarlık oranı olmayanlar veya ilkokul mezunu olanlarda, evinde 65 yaş üstü birey veya çocuk kalmayan hastalarda COVİD-19 sonrası kaygı düzeyinin arttığı görüldü. Literatürde de benzer şekilde COVİD-19 hastalığının genel sağlık değerlendirmesi üzerinde bıraktığı etki ve bundan sonraki yaşamlarında yapacağı değişiklikler konusundaki hipotezimizi bu çalışmamızla doğruladık. Farklı merkezlerle verilerin birleştirilmesi COVİD-19 hastalığı ve genel sağlık aktivitesi konusunda daha daha değerli bilgiler verecektir. Anahtar Sözcükler: COVİD-19, Kronik Hastalıklar, Sigara, Genel Sağlık Anketi Kaynaklar: 1. Study claiming new coronavirus can be transmitted by people without symptoms was flawed. 2020. Availab- le from: https://www.sciencemag.org/news/2020/02/ paper-non-symptomatic-patient-transmitting-coronavi- rus-wrong. 2. Coronavirus disease 2019 (COVİD-19) Situation Report – 51 https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200311-sitrep-51-covid-19.pdf?sfvrsn=1ba62e57_10 3. Wang W, Tang J, Wei F. Updated understanding of the outbreak of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in Wuhan, China. J Med Virol. 2020;92(4):441‐447. doi:10.1002/jmv.25689 4. Surveillances, Vital. "The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19)—China, 2020." China CDC Weekly 2.8 (2020): 113-122. 5. Wang D, Hu B, Hu C, etal . Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 Novel Coronavirus–Infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020;323:1061-9. 10.1001/jama.2020.1585 32031570 6. Global Health Observatory (GHO) data Premature NCD deaths. Situation and trends. https://www.who.int/gho/ncd/mortality_morbidity/ncd_premature_text/en/ 7. Noncommunicable Disease ande their risk factors. Time to deliver: report of the WHO İndependent High Level commission on Noncommunicable Disease https://www.who.int/ncds/management/time-to-deliver/en/ 8. Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi Sonuçları, 2020 – TÜİK https://data.tuik.gov.tr/Bulten/Index?p=Adrese-Dayal%C4%B1-N%C3%BCfus-Kay%C4%B1t-Sistemi-Sonu%C3%A7lar%C4%B1-2020-37210&dil=1 9. Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri (TEKHARF) 2017 ONAT - TEKHARF-2017.pdf (tkd.org.tr) 10. Psychiatric Aspects of Coronavirus (2019-nCoV) Infection - Psychiatric Aspects of Coronavirus (2019-nCoV) Infection | Iranian Journal of Psychiatry and Behavioral Sciences | Full Text (kowsarpub.com)